Ulcération Ou érosion Des Muqueuses Orales Et Génitales

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Par admin19

Ulcération Ou érosion Des Muqueuses Orales Et Génitales

Publié le Mardi 16 Oct. 2012

Dermatoses bulleuses MST Syphilis Carcinome épidermoïde o Ulcération : Perte de substance cutanée ou muqueuse irrégulière avec atteinte chorioépithéliale et guérison ? avec cicatrice o Erosion : Perte de substance cutanée ou muqueuse superficielle é

Diagnostic positif

· Clinique:

Interrogatoire:

⇒ Age du patient, conditions socio-familiales, notion de voyage tropical récent

⇒ ATCD personnels (ulcération muqueuse, MST, dermatose…), ttt, FDR de MST

⇒ Modalités évolutives de la lésion :

Mode d'installation de la lésion (aigu sur une muqueuse antérieurement saine ou progressif)

Evolution chronique ou par poussées récurrentes

⇒ Facteurs déclenchants : rapport sexuel, traitement général ou local

⇒ Ttt déjà utilisés et leur efficacité

⇒ Signes fonctionnels d'accompagnement (prurit, douleur, brûlure)

⇒ Signes associés oro-génitaux (écoulement, dysurie), anaux ou généraux

Examen clinique:

⇒ Examen systématique de toutes les muqueuses => topographie des lésions (buccale / génitale / bipolaire)

⇒ Aspect de la perte de substance : profondeur, taille, nombre, aspect des bords et du fond, palpation de la lésion

⇒ Recherche systématique d’une atteinte cutanée associée et ADP:

Superficiel + induré + localisation génitale => chancre syphilitique

Superficiel + douloureux + groupement en bouquet => érosion post-herpétique

Creusant + douloureux => chancre mou ou aphte si répétitif

· Examens complémentaires (en fonction de l’orientation clinique)

Biologie standard : NFS, syndrome inflammatoire
Examens microbiologiques

⇒ Prélèv^t bactério de l'ulcération:

Avec examen direct au microscope à fond noir ou ultramicroscope

Avec examen direct du frottis coloré au gram et mise en culture

⇒ Prélèv^t virologique avec examen direct par IF ou immunoenzymologie (Elisa) et mise en culture

⇒ Prélèv^t mycologique

Sérologies

⇒ Syphilitique (TPHA, VDRL)

⇒ Herpétique avec IgM

⇒VIH 1 et 2

⇒ HBV

Examens cytologiques et histologiques

⇒ Cytodiagnostic du frottis de l'ulcération (cytodiagnostic de Tzanck)

⇒ Examen histologique d'une biopsie de l'ulcération

Examens immunologiques

⇒ Immunofluorescence directe sur la biopsie de l'ulcération

⇒ Recherche d'auto-anticorps circulant par immunofluorescence indirecte

Diagnostic étiologique:

· Causes communes aux localisations buccales et génitales:

Traumatismes:

⇒ Diagnostic : Anamnèse + aspect déchiqueté, saignotant et douloureux, en général unique sur 1 seule muqueuse

⇒ Etiologies variées :

Au niveau buccal : frictions répétées (chicot), prothèses dentaires inadaptées

Au niveau génital : rapports sexuels violents, grattage, morsure…

⇒ Confirmation du diagnostic : Disparition de l'ulcération après ttt de la cause + soins locaux simples

⇒Toute irritation/ulcération chronique muqueuse peut constituer le point de départ d'un carcinome épidermoïde

Caustiques:

⇒ Le + svt après application d’un topique à base d'ammonium quaternaire(cétrimide, Cétavlon, céthexonium Biocidan® : antiseptique oculaire) ou d'une association dérivé halogéné + dérivé mercuriel sur les muqueuses génitales (produits contre-indiqués sur les zones muqueuses)

⇒ Aspect clinique : Ulcérat° à contours géographiques profondes, lentes à cicatriser

⇒ Rechercher par l'interrogatoire (non rapporté spontanément par le patient), recherche de comportement obsessionnel (rite de propreté excessive)

Médicamenteuses:

⇒ Cytostatique (mécanisme toxiq) : MTX à forte dose, 5FU, Endoxan, chlorambucil

Aphtes:

⇒ Cause très fréquente d'ulcérations muqueuses, jamais d’adénopathies

⇒ Aphtes vulgaires:

Ulcérations de 1 à 9 mm de diamètre, arrondies ou ovalaires, à bord net et fond jaunâtre, entourées d'un halo érythémateux, très douloureuses et siégeant préférentiellement au niveau de la face interne des joues, du plancher buccal et de la face inférieure de la langue sans adp satellite

Topographie : génitale isolées ou bipolaires st plus rares

Evolut° par poussées de qques éléments, cicatrisant en 5 ~ 15 j

Affect° courante, bénigne le + svt, ± invalidante si poussées très fréquentes (gêne alimentation) ou si aphte géant

Ttt symptomatique local : HCO3 diluée, anesthésiques, corticoïdes ou tétracyclines et/ou général (colchicine, voire thalidomide dans les formes invalidantes)

⇒ Aphtes symptomatiques:

Leuconeutropénie:

Infection VIH : Manifestations cutanéo-muqueuses, dans 50 % des primo-infections (ulcérations à l'emporte-pièce de la muqueuse buccale, pharyngite, rash maculo-papuleux non prurigineux du visage, du tronc et parfois des extrémités (face palmo-plantaire)

Maladie de Behcet :

Sujets méditerranéens ou japonais ; HLA B5
Aphtose bipolaire récidivanteassociée à d’autres signes
Atteintes cutanées (érythème noueux, pseudo-folliculite, hypersensibilité aux points d'injection)
Atteinte oculaire (uvéite fréquente)
± manifestations articulaires, neurologiques, veineuses (thrombophlébites superficielles) et digestives de gravité variable
Ttt variable en fct° de la gravité (ttt locaux de l'aphtose, thalidomide, corticoïdes, immunosuppresseurs)

Viroses:

⇒ Herpès : très fréquent:

Primo-infection buccale: surtt enfant, souvent asymptomatique, gingivostomatite aiguë douloureuse, fébrile, avec érosions arrondies ou polycycliques et adénopathies sous-maxillaires et/ou sous-mentales

Primo-infection génitale :Très douloureuse, s/tt chez femmes, vulvovaginite intense, érosions polycycliques et adénopathies inguinales bilatérales douloureuses, ± rétention urinaire transitoire.

Chez l'homme, la primo-infection génitale svt difficile à différencier d'une récurrence.

Récurrences Eruptions vésiculeuses rapidement érosives regroupées en bouquet sur base érythémateuse

CytodiagnosticdeTzanck (peu sensible) => effet cytopathogène caractéristique : dégénérescence ballonnisante des cellules épithéliales

Examendirect : Détecte Ag viral par IF ou immuno-enzymologie (Elisa) : rapide, sensible et spécifique, permet distinction entre HSV1 (+tôt buccal) et HSV2 (+tôt génital)

Culture cellulaire (+ lg : 2 à 3 jours) : technique de référence

Sérologie herpétique : intérêt uniquement cas de primo-infection (IgM)

Ttt : Aciclovir local et/ou par voie générale (per os ou IV)

⇒ Coxsackie:

Sd pied-main-bouche= Eruption vésiculeuse des mains et des pieds + stomatite douloureuse (lésions vésiculeuses puis érosives prédominent dans la moitié antérieure de la bouche)

Herpangine (rare, s/tt nourrisson et enfant < 3 ans) = pharyngite + stomatite postérieure, douloureuse, fébrile, vésiculeuse et ulcéro-érosive

Isolement du virus dans les vésicules, les selles, + rarement nasopharynx ou par ascension du tx des Ac s/ 2 prélèvements à 10 jours d’intervalle

Evolution spontanément favorable, pas de ttt spécifique, antisepsie

⇒ Varicelle-zona:

Varicelle: Lésions cutanées vésiculeuses prurigineusesgénéralisées évoluant par poussées (lésions d’âge différent) pouvant laisser des cicatrices, grave chez immunodéprimé, ne respecte pas le cuir chevelu, s’accompagne d’une fièvremodérée

Zona : Lésions vésiculeuses unilatérales métamériques + douleur (atteinte du IX, X : gglion géniculé)

Candidose:

⇒ Jamais purement érosif

⇒ Association énanthéme/lésions blanches adhérentes / ± prurit

Dermatoses bulleuses

⇒ Dermatoses bulleuses auto-immunes:

Pemphigus vulgaire

Pemphigoïde cicatricielle (rare)

⇒ Erythème polymorphe

⇒ Sd de Stevens-Johnson ou ectodermatose pluri-orificielle

⇒ Sd de Lyell ou nécrolyse épidermique toxique

Autres:

⇒ Carcinome épidermoïde ulcéreux (ulcération chronique hémorragique irrégulière avec ADP satellite, biopsie au moindre doute => histo)

⇒ Lichen érosif

⇒ Lupus érythémateux diffus

⇒ Crohn

⇒ Wegener

· Localisation buccale:

Syphilis:

⇒ Chancre syphilitique

⇒ Syphilis II (plaques fauchées linguales)

⇒Gommes de la syphilis III

Stomatite des hémopathies:

⇒ Gingivo-stomatites des agranulocytoses

⇒Lymphome, leucémie

⇒ Anémie carentielle (carence martiale, Biermer)

Noma:

⇒ Stomatite gangréneuse de l’enfant secondaire à des mies générales infectieuses : rougeole, scarlatine, Fièvre typhoide) surtout en Afrique.

Rarement infections:

⇒ Candidose, Gonocoque, Tuberculose

Lichen plan:

⇒ Leucokératose chroniqueévoluant par poussée

⇒ sur terrain anxieuxavec possible dégénérescence en carcinome épidermoïde en cas d’évolution érosive (non favorisé par OH-tabac) Possible ttt par cortico locaux ; exérèse chir non systématique

· Localisation ano-génitale:

Amibiase (anale)
MST

	Chancre syphilitique	Chancre mou
Agent	Treponema Pallidum	Haemophilus Ducreyi
Incubat	Longue : 3 sem : 21 j	Courte : 3-5 j
Chancre	Exulcération unique superficielle bien limitée de 1,5 ~ 2 cm de diamètre à surface lisse rosée propre laissant suinter une sérosité claire riche en tréponème, indolente, base indurée	Chancres svt multiples, douloureux, profonds, non indurés, à fond saleet à bords volontiers nécrosés, jaunâtres, doublés extérieurement par une fine gne hémorragique La chancre est auto-inoculable
Adéno pathie	polyAdp satellite (inguinale) homolat non inflammatoire 1 gros ganglion unique dur, mobile sans périadénite ou 1 paquet ganglionnaire où 1 domine par la taille (préfet de l’aine), de tailles inégales	Adénopathie satellite, douloureuse, inflammatoire, souvent unilatérale, avec une tendance au ramollissement et à la fistulisation
Diagnostic	Meé tréponème à l'ex. direct sur sérosités (microscope à fd noir) et/ou sérologie quantitative (TPHA, VDRL)	Terrain : Homme >> Femme, endémique dans les régions exotiques, prostitution Exclusion autres étiologies Examen direct du pus prélevé à la surface du chancre ou d'un ganglion abcédé (ptts BGN intra ou extracellulaires)
Traitement	Tendance spontanée à guérir en 45j Pénicilline retard : Extencilline 2,4 MU IM 1 inj Allergie à la pénicilline : Cyclines Doxycycline ts les jours pendant 15 jours	Erythromycine(2 g/j) pdt 7 ~ 10 jours ou Bactrim (320-1 600 mg/j) pdt 5 ~ 7 j Ttt minute par ceftriaxone ou ciprofloxacine possible ±Ponction évacuatrice des adénopathies suppurées
Chancres mixtes possibles(inoculation tréponème pâle + bacille de Ducrey), tps d'incubation différent -> chancre mou puis vers le 15ème jour, s'indure, devient propre, lisse, régulier et ADP se bilatéralisent et prennent caractères syphilitiques

⇒ Autres lésions de la syphilis secondaire (1^ière floraison : plaques muqueuses (fauchées linguales) et 2^ième floraison : syphilides papuloérosives)

⇒ Donovanose : Pays tropicaux, lésion chancriforme de gde taille, en plateau, sans ADP, meé de corps de Donovan (spécifiques, constitués de Calymmatobacterium granulomatis, bactérie responsable de la pathologie)

⇒ Lymphogranulomatose vénérienne (Nicolas-Favre) : Rare (Pays en voie de dvpt), microchancre dû à Chlamydia trachomatis de sérotypes L1 , L2, L3 (cytologie + sérologie), masse ganglionnaire inguinale évoluant vers la polyfistulisation.

⇒ Herpès

=> Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2000, Médifac, QCM Intest