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Transfusion Sanguine

Par Dr Saadi , Oran

Transfusion Sanguine

Publié le Mardi 08 Mai 2012


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–  Les produits sanguins labiles sont : les concentrés de GR, les concentrés de plaquettes, les plasma frais congelé (PFC), et les granulocytes.

–  Les produits sanguins stables sont : les fractions coagulantes, les immunoglobulines humaines, et l’albumine.

–  Les patients de phénotype O expriment l’antigène H non transformé

–  Phénotype A (génotype AA, OA, AO) ; même chose pour le B

–  Les patients génotypes AB ou BA (phénotype AB) expriment les 2 antigènes A et B (par glycosylation de l’Ag H)

–  L’absence de l’antigène H détermine l’exceptionnel phénotype Bombay (sujet hernie hiatale)

–  Les Ac du système ABO sont des Ac naturels, réguliers ; ce sont des IgM. In vitro, ils sont agglutinants mais peu hémolysants, mais in vivo, ils sont hémolysant. Ils apparaissent chez l’enfant avant 6 mois en dehors de toutes immunisation. Dans le groupe AB, il n’existe ni Ac anti-A ni Ac anti-B (receveur universel).

Détermination des groupes ABO : épreuve globulaire de Beth-Vincent (détecte à l’aide d’un sérum testl’expression des Ag ABO) ; épreuve plasmatique de Simonin (détermine à l’aide d’érythrocytes tests la présence et la nature des Ac naturels réguliers). Ces 2 épreuves doivent aboutir à une conclusion concordante.

–  En règle, on transfuse en isogroupe ABO (+++).

–  Le système rhésus est le plus souvent en cause dans les accidents d’allo-immunisation ; il existe 5 Ag classiques qui sont dans l’ordre de l’immunogénicité : D (Rh1), C (Rh2), E (Rh3), c (Rh4), e(Rh5).  

–  On appel rhésus positif un sujet possédant l’Ag D (85 %) et rhésus négatif un sujet ne possédant pas l’Ag D (15 %).

–  Dans le système rhésus, il n’existe pas d’Ac naturels ; il y a acquisition des Ac immuns (Ac irréguliers) après transfusion ou immunisation fœto-placentaire.

–  Le groupage dans le système rhésus ne sera considéré comme définitif qu’après 2 déterminations successives réalisées à partir de 2 prélèvement.

–  Il faut systématiquement rechercher les agglutinines irrégulières (anti-D, anti-E, anti-c…) avant toute transfusion 

–  Il est interdit de transfuser du sang rh+ à un sujet Rh-. Le risque est l’allo-immunisation (acquisition d’Ac anti-D). on peut transfuser du sang Rh- à un sujet Rh+. On principe on transfuse du sang iso-rhésus.

–  La transfusion du sang phénotypé compatible (Cc, Ee) est indispensable pour les polytransfusés et pour les femmes susceptibles d’être enceintes ou ayant eu plusieurs grossesses.

–  Il existe un autre système, c’est le système Kell ; 90 % de la population sont Kell négatif. Chez les sujets à risque (polytransfusé, femme fertile…) on transfuse du sang compatible.

–  Les Ac anti-HLA apparaissent après transfusion de CGR (non déleucocyté), de plaquettes, de leucocytes. Après grossesse et après greffe d’organe.

–  Les Ac anti-hla peuvent être responsable d’inefficacité transfusionnelle pour les transfusions des plaquettes ; de réaction type frissons-hyperthermie ; d’œdème aigu du poumon.

–  La recherche des Ac anti-hla est recommandée avant une première transfusion de plaquettes chez toute personne ayant été exposée à un risque d’allo-immunisation. Après une première transfusion des plaquettes ; devant une symptomatologie évocatrice d’allo-immunisation    

–  Les concentrés de globules rouges contiennent au moins 40g d’hémoglobine/250 mL. Ils se conservent 42 jours à 4°C.

–  La déleucocytation est obligatoire (en France). Les objectifs de la déleucocytation sont de diminuer les risques d’allo-immunisation anti-HLA, de transmission de virus intraleucocytaires (VIH, HTLV, CMV).

–  Irradiation : l’objectif est de prévenir la survenue d’une maladie de greffon contre l’hôte post-transfusionnelle. Les indications sont : déficit immunitaire congénital cellulaire, greffe de cellules souches hématopoïétiques autologue ou allogénique ; prélèvement de cellules souches hématopoïétiques ; exsanguino-transfusion chez le nouveau-né…      

Les indications du phénotypage : patients allo-immunisés, femmes (de la naissance à la ménopause), les nouveau-né présentant un Ac anti-érythrocytaire d’origine maternelle. Les patients polytransfusés.

–  Le test de compatibilité est la recherche dans le sérum du receveur d’Ac dirigés contre les hématies du concentré globulaire à transfuser. Il est indiqué en cas de suspicion d’allo-immunisation ou nouveau-né avec Ac anti-GR maternels.

–  L’indication de la transfusion de GR est de corriger l’anoxie secondaire à une diminution de hémoglobine ; donc elle n’est indiquée que pour traiter ou prévenir les signes de souffrance cellulaire liés à l’anoxie. Elle participe également au maintien de la volémie en cas d’hémorragie ou d’hémolyse aiguës.

–  En cas d’anémie aiguë les seuils transfusionnels sont : 7 g/dL chez les patients sans antécédent ; 8-9 g/dL chez les patients avec antécédents cardiovasculaires ; 10 g/dL chez les patients ne tolérant pas un chiffre inférieur, ou présentant un insuffisance coronaire aiguë ou cardiaque.  

–  En cas d’anémie chronique le seuil transfusionnel est de 10 g/dL si pathologies cardiovasculaires et intolérance clinique ; 6g/dL chez tout patient < 65 ans, sans antécédent cardiovasculaire (exception faite des étiologies traitables : anémie carentielle, insuffisance rénale chronique).

–  La transfusion doit être réalisée dans les 6 heures suivant l’arrivée du produit dans le service. Epreuve ultime au lit du malade par l’épreuve de Beth-Vincent sur le sang du patient et celui de la poche.

–  4 mois après la transfusion on réalise : une sérologie virale (VIH, VHC, anti-HBc, Ag HBs) ; taux d’ALAT ; recherche d’agglutinines irrégulières.

–  Le PFCdoit être réservé à des situations indiscutables : coagulopathie de consommation, hémorragie grave aiguë avec déficit global des facteurs de coagulations ; déficit complexes en facteurs de coagulation si fraction coagulante non disponible ; PTT (purpura thrombotique thrombocytopénique). Dans ces contextes la perfusion de PFC est indiquée en cas d’association de fibrinogène < 1g/dL ; TP < 40%, TCA > 1,5 fois la valeur du témoin.

–  Le PFC ne doit pas être utilisé comme un soluté de remplissage, ou en prévention d’un syndrome hémorragique. Il peut être utilisé en cas de surdosage en vitamine K si il existe un choc hémorragique ou en cas de non disponibilité de complexe protrmbinique (PPSB)

 

Les produits sanguins stables

–  Fractions coagulants : concentré du facteur VIII (hémophilie A) ; facteur de Willebrand ; PPSB ; fibrinogène ; facteur IX…

–  Le PPSB (prothrombine, proconvertine, facteur Stuart, facteur hémophilique B) indiqué dans les déficits constitutionnel de facteur II ou X ou lors des hémorragies des avitaminoses K. il est contre-indiqué dans les CIVD.

–  Le facteur VII activé et le complexe prothrombénique activé (CCPA) sont indiqués chez les hémophiles ayant développé des auto-Ac.

–  Les indication de l’albumine sont relativement réduite : femme enceinte, grands brûlés, échanges plasmatiques, syndrome de Lyell ; hypoalbuminémie profonde avec syndrome œdémateux majeur (albumine à 20%)….

 

Complications

–  Accidents de surcharge : hypervolémie (OAP) ; intoxication au citrate (hypocalcémie) ; risque hémorragique par dilution de plaquettes et des facteurs de coagulation (parfois par CIVD) ; hyperkaliémie (secondaire à l’hémolyse) ; hypothermie (transfusion de CGR réfrigérés) ; hémochromatose post-transfusionnel (polytransfusé, complication tardive)

–  Accidents immunologiques : incompatibilité érythrocytaire ; syndrome frissons-hyperthermie ; œdème pulmonaire lésionnel ; incompatibilité protéique (réaction entre IgA du donneur et Ac d’un patient présentant un déficit congénital en IgA) ; purpura post-transfusionnel (thrombopénie immunologique) ; réaction du greffon contre l’hôte (agression des tissus du receveur par les lymphocytes T du donneur : fièvre, cholestase, pancytopénie)   

–  Accidents infectieux : choc infectieux toxinique, infection virale, paludisme, toxoplasmose…

–  Incompatibilité érythrocytaire : dés les premiers 50 ml de sang apparaissent : sensation de brûlure au point de perfusion, frissons, fièvre, céphalées, oppression thoracique, douleurs lombaires en barre, rapidement hypotension et état de choc. Précocement les urines sont foncées par hémoglobinurie (l’ictère est tardif).

–  Le syndrome frissons-hyperthermie : s’observe quant le receveur possède des Ac anti-HLA contre les plaquettes et les leucocytes du donneur ; il n’y a pas de troubles hémodynamiques. C’est un diagnostic d’élimination. CAT : arrêt de la transfusion, injection d’antihistamine et/ou corticoïdes.    

–  Œdème pulmonaire lésionnel post-transfusionnel : (TRALI : transfusion related lung injury) par présence chez le receveur d’Ac anti-leucocytes.

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