Otorrhée:

        Critères d'orientation diagnostique: 

? Interrogatoire:

•   Caractères de l'otorrhée:

1.      unilat ou bilat survenant simultanément sur les 2 oreilles ou à bascule
2.      brutale au décours d'un épisode fébrile avec infection rhino?pharyngée
3.     ou chronique s'exacerbant lors de poussées de réchauffement spontanées
4.       ou provoquées par des bains en piscine ou des rhino?pharyngites
5.     Aspect: épaisse, visqueuse, séreuse, franchement purulente parfois verdâtre (pyo­cyaniq), fétide(cholestéatome)

•   Signes d'accompagnement : otalgie, hypoacousie, acou­phènes, vertiges
•   ATCD auriculaires : otite aiguë, écoulement, paracentèse, chir otologique, aérateur transtympanique
•   Signes associés généraux : rhino?pharyngite, trau­matisme, fièvre, bronchite

?  Examen clinique:

•   ORL:

1.     Otoscopie : avec spéculum + miroir de Clar ou avec otoscope à lumière grossissante, optique ou microscope
2.      Si otorrhée imp : en milieu spécialisé, aspiration -> nettoyage du CAE sous contrôle de la vue
3.       En milieu non spécialisé : nettoyage du conduit par lavage à la poire ou à la seringue avec eau bouillie tiède ou sérum phy stérile réchauffé
4.       CAE : aspect de l'épiderme, inflam­mat, oedème, abcès, filaments blanchâtres/noirâtres, corps étranger
5.       Tympan : aspect infiltré, bombement, perforation (localisation ant, post, au niveau de la mb de Shrapnell) -> pus dans la caisse du tympan ou squames épidermiques (cholestéatome)

• Rechercher complications : méningée, PFP, labyrinthe, audition

?  Examens complémentaires:

•       Prélèvement d'oreille (coton?écouvillon ou par aspi des sécrétions ds tube stérile) pr ex bactério et myco
•      Rx incidence de Shüller / TDM si cholestéatome ou mastoïdite majeure ; Audiométrie si otite chronique

         Diagnostic différentiel:

?  Ecoulement de cérumen

? Otorragie : Certains otites purulentes peuvent s'accompagner, en particulier en cas de granulome de la membrane tympa­nique, de quelques stries de sang, le diagnostic d'otorragie est évident en général.

?  Otoliquorrhée : Généralement eau de roche ms il peut exister des surinfections évoquant une otorrhée purulente, Diagnostic + difficile (anam­nèse, examen otoscopique sous microscope avec aspiration)

       Diagnostic étiologique:

?  Otite externe:

-      Oreille très douloureuse spontanément ou à la traction du tragus et lors de l'examen otoscopique

-      Volontiers récidivant, survenant après baignade, plutôt estival ; Otorrhée svt abondante, parfois pauvre

-      Dermite eczéma­teuse préexistante du CAE + lésions de grattage extrême^t fréquentes à l'origine de surinfection

-      Otoscopie : atteinte de la peau du CAE sans atteinte de l'oreille moy avec tympan normal ou légère^t infl Otoscopie très difficile par la dl provoquée par oedème  du CAE (sténose) => spéculums très fins

•  Otite externe bactérienne

-      Sécrétions mucopurulentes, croûtes, ± furoncle du conduit (1/3 ext du CAE le + svt, aspect typique de surélévation à sommet puru­lent avec dl exquises au contact)

-      Germes en cause : Staphylocoques et pyocyaniques

-      Ttt 1^ère intent° : Solutions auriculaires associant ATB ± corticoïdes et des antalgiques (souvent de classe II)

-      ATB per os en 2^ème intent° ou si terrain débilité ou furoncle (ATB anti-staph : oxacilline, pristinamycine)

-      Drainage si collection (furoncle), Calibrage du conduit si sténose, Arrêt des baignades/usage du coton-tige

•  Otite externe maligne : Forme redoutable, entité clinique très particulière sur malade fragilisé (diabéte),ostéite du tympanal avec destruction osseuse / PF ou atteinte d'autres nfs crâniens, AEG. Germes : surtt pyocyanique                                    Aspect otoscopique spécifique : nécrose du tympanal avec os à nu = partie osseuse du CAE.
•   Otite externe d’origine mycologique : Otorrhée très abondante et grumeleuse, filaments, aspect cotonneux, blanchâtre ou parsemé de ptts points noirs (Aspergillus niger)
•   Otite externe virale : otalgies  lancinantes, volontiers épidé­miques, otoscopie : myringite bulleuse avec phlyctènes séreuses ou svt séro?sanglantes, parfois très volumineuses nécessitant incision au cours de otoscopie

?  Otite moyenne : cause la plus fréquente des otorrhées:

•  Otite moyenne aiguë:

⇒      Enfant, rhino­pharyngite puis épisode d'otalgie aiguë, fébrile puis otorrhée (parfois d’emblée et révélatrice)               Si ATB préalable, tableau peut être abatardi

⇒      Germes : Haemophilus para?influenza, pneumocoque, streptocoque (β?hémolytique), staphylocoque

⇒     Paracentèse d'une OMA purulente bombante s'accompagne générale^t d'une otorrhée pendant quelques jours

⇒     Surinfection après mise en place d'aérateurs transtympaniques : écoulement mucopurulent par l'orifice de l'aérateur transtympanique si surinfection oreille moy survenant après une rhino?pharyngite ou une baignade

⇒      Mastoïdite aiguë ou subaiguë : d'emblée ou 2^ndairement à l’OMA, spontanément ou après ATB mal ciblé, otorrhée + abondante avec otalgies, fièvre et empâtement région mastoïdienne rétro?auriculaire, Voussure de la paroi postéro-sup du CAE, tympan inflam et épaissi, déformé en pis de vache avec à son sommet une perforation par laquelle sourd du pus.

•   Otite moyenne chronique à tympan ouvert

⇒      Perforation tympanique simple sèche + surinfection spontanée ou à la suite d'une baignade

-⇒    Si perfo antérieure, otorrhée peut être simplement muqueuse sans surinfection

•     Otite moyenne cholestéatomateuse

⇒      Otorrhée chronique, abondante, fétide

⇒     Oto­scopie : perforation postéro?sup, marginale ou au niveau m­b de Shrapnell + squames épider­miques (parfois au sein d'un tissu granulomateux lorsque surinfection très importante), confirmation par TDM

?  Chirurgie otologique

⇒    Otorrhée possible ds suites de chir otologique (tympano­plastie nota^t) : céde en g^al rapide^t s/s ATB local et g^al

⇒      Surinfection d'anciennes cavités d'évidement pétro?mastoïdien non épidermisées ou mal réalisées (mal aérées)

?  Tumeurs de l'oreille moyenne : chémodectome, carcinome... rare, si volumineuses, possibilité de surinfection et d’otorrhée en cas de des­truction tympanique

Otorragie :

issue de sang par le conduit auditif externe

·         Critères d'orientation diagnostique:

?  Interrogatoire:

•   Interrogatoire:

⇒     Otorragie provoquée: traumatisme (minime par plaie du conduit ou grave ds le cadre d'un TC ou cranio?facial)

⇒     Otorragie spontanée : unique ou récidivante, importance du saignement

•   Signes fonctionnels associés : Otalgie, vertige, surdité, Atcd chir otologique

?  Examen clinique:

•       Gravité immédiate ? (otorragie symptôme d'un traumatisme crâniofacial majeur mettant en jeu le Pc vital)
•       Si Hgie abondante / conduit rempli de caillots/sang séché => net­toyage soigneux le + aseptique possible
•     Otoscopie : plaie du pavillon, intégrité CAE, aspect tympan, perforation, hématome, tumeur rétro?tympanique
•      Signes associés: PF (peut passer inaperçue en cas de coma), surdité, vertiges, atteinte d'autres nerfs crâniens...

?  Examens complémentaires:

•      Si TC avec suspicion de fracture ou si pathologie tumorale suspectée

•      Audiogramme, vidéo?nystagmogramme

•       Examen radiologique  par TDM ± IRM / angio?IRM

        Diagnostic différentiel:

?  Hémorragie péri?auriculaire : Inondation de la région auriculaire par hémorragie provenant d'une plaie crânio faciale sans atteinte du CAE.

?  Otorrhée et otoliquorrhée accompagnées d'un saignement

·         Diagnostic étiologique:

? Causes traumatiques:

•       Traumatisme direct : plaie du conduit par grattage ou par instrument (Coton?Tige, aiguille...)
•      Plaie du tympan par instrument perforant ou éclate­ment par barotraumatisme (gifle, explosion)
•       Traumatismes cranio faciaux
•      Fracture du rocher ou de l'os temporal : Devant une fracture du rocher : tjs rechercher Sd vestibulaire destructif, SP ou ST, otoliquorrhée, otorragie, ecchymose retardée, PF périph  (PF => seule urgence chirurgicale : décompression du nerf facial)
•       Fracture du tympanal (par trauma­tisme direct sur la mâchoire), otoscopie : enfoncement inférieur du CAE

? Causes non traumatiques:

•      OMA, en général virale : grosses phlyctènes hémorragiques se vidant dans le conduit
•       Cancer du conduit auditif externe : très rare ou de l'oreille moyenne : diagnostic d'exception
•      Chémodectomes tympaniques ou tympano jugulaires : otoscopie : tumeur rougeâtre, rétro­tympanique +/- envahissement tympan + débord ds CAE, otoscopie / TDM / Artério en cas de doute

Otoliquorrhée :

Ecoulement anormal de liquide céphalorachidien par le conduit auditif externe, « eau de roche »

·         Critères d'orientation diagnostique:

• Otoliquorrhée peut être masquée par du sang ou du pus
• Certitude du diagnostic : Biochimie de type LCR (taux de glucose) => Antibioprophylaxie au moindre doute
• Ex complémentaire : TDM / IRM de l'oreille moyenne / région temporale
• Diagnostic différentiel : otorrhée purulente et otorragie lorsque le LCR est mélangé à du sang ou du pus

·         Diagnostic étiologique:

? Traumatisme crânien avec fracture du rocher

•       Fracture importante avec trait de fracture unique ou multiple passant par le tegmentum tympani(toit de la caisse du tympan) ou le bloc labyrinthique
•     Diagnostic : Anamnèse, otoscopie, PF associée, TDM

? Intervention chirurgicale otologique ou surtout oto?neuro?chirurgicale

•      Chir du cholestéatome (ou certaines tumeurs ayt dénudé la dure?mère), du neurinome du VIII, tumeur de la fosse cérébrale post, chirurgie de malformation de l'oreille interne
•      Hernie méningée primitive ou secondaire

Otalgie:

·         Critères d'orientation diagnostique

?  Interrogatoire

•      Date d'apparition de l'otalgie, caractère uni? ou bilat, permanent ou paroxystique
•       Eléments déclenchants : traction du pavillon, pression sur le tragus, mastication, déglutition
•      S. associées : otorrhée, surdité, vertiges, craquement lors de la mastication, dys­phagie, dysphonie
•      Signes généraux, ATCD chir, locaux ou régionaux

?  Examen clinique

•      Pavillon de l'oreille, otoscopie : CAE, tympan
•     Région péri?auriculaire : parotide, ATM, région mastoïdienne, région cervicale sous­-digastrique
•      Cavité buccale : dents, gencive, plancher buccal et langue
•       Oro?pharynx, Larynx et hypo­pharynx : laryngoscopie indirecte au miroir
•       Cavum : optique ou avec ptt miroir placé derrière le voile du palais
•       Aires ganglionnaires cervicales, paires crâniennes

? Examens complémentaires : Endoscopie, Rx des sinus ou de la colonne vertébrale, panorex, scanner

·         Diagnostic étiologique:

?  Otalgie symptomatique d'une atteinte de l'oreille

•   Pavillon : plaie, othématome, périchondrite, nodule douloureux de l'hélix, K, eczéma, kyste sébacé surinfecté
•   Oreille externe :

⇒    Otite ext : Dermite du conduit d'origine bactérienne ou mycosique -> dl intenses, majorées par tract° du pavillon du tragus, aspect oedématié inflammatoire de peau du CAE + pus et filaments en cas de mycose

⇒      Myringite (inflammation du tympan)

⇒    Otite externe maligne (sujets fragilisés) : ostéite du tympanal => base du crâne => plusieurs paralysie de PC.

⇒      Bouchon épidermique du conduit surin­fecté

⇒    Piqûre d'insecte, abcès du conduit, corps étranger

•   Oreille moyenne :

⇒      OMA puru­lente (enfant > adulte) = otalgies, fièvre +/- otorrhée, au décours d'une rhino?pharyngite, Dc : otoscopie -> tympan infiltré, bombant ou perforé

⇒     Mastoïdite aiguë : complication de l'OMA = otalgies extrêm^t importantes, signes généraux (fièvre ± signes dig), empâte^t de la région auriculaire post +/- décollement du pavillon, otoscopie : tympan infiltré ou bombant

⇒      Complication infectieuse ou veineuse d'une otite : douleurs à l'émergence de l'hémisphère mastoïdien (sympto d'une thrombo­phlébite du sinus lat), otalgie associée à une névralgie du V (sympto d'une thrombo­phlébite du sinus pétreux : pétrosite)

⇒     Dysfonctionnement tubaire (catarrhe tubaire ou otite séreuse) : otalgie généra­lement modérée

⇒      Barotraumatisme (plongée, voyage en avion) : otalgie extrêmement violente ± sd cochléo?vestibulaire

⇒      Otite chronique : rarement douloureuse sf si réchauffement ou instillation de gouttes auriculaires

⇒      Cancer de l'oreille moyenne rare

•   Atteintes nerveuses :

⇒     Zona du ggl° géniculé (VIII) = Zona otitique total de Sicard : otalgie intense à type de brûlure, éruption cutanée ds zone de Ramsay Hunt, PF secondaire + surdité+ vertiges

⇒     Zona du pneumogastrique (X) : éruption dans CAE et atteinte sensitive et motrice du X sans PF

⇒      PF a frigore : otalgies inconstantes

?  Otalgies par atteinte de la région péri?auriculaire

•       Tumé­faction parotidienne sensible à la palpation => Parotidite
•       SADAM : Sd algodysfonctionnel de l’appareil manducateur ou Sd de Costen : Arthralgie des ATM à la mobilisation articulaire svt favorisée par trble de l'articulé dentaire, craquements lors de la mobilisation de la mandibule, otalgie associée, sensation d'oreille bouchée, vertiges, acouphènes déclenchés par la mastication
•       Atteinte cervicale par ADP inflammatoire de la région sous?digastrique

 Otalgies réflexes : examen de l'oreille et de la région péri?auriculaire normal

•   Cavités buccales

⇒      Angine, phlegmon, pharyngite, tumeur infiltrante de l'amygdale, du voile du palais, de la base de langue, du plancher buccal ou du carrefour amygdalo?glosse => otalgies majorées lors de déglutition

⇒    Dents : infection (carie profonde, accident de désinclusion de dent de sagesse, pulpite aigue)

⇒     Lithiase sous-maxillaire

•   Larynx / pharynx

⇒   K larynx ou + s­vt pharynx, cavum, sinus piriforme ou bouche oesoph => H >50 ans OH?tabac, ADP

•   Autres

⇒     Apophyse styloïde longue : toucher endobuccal : déclenche douleur exquise, examen radiographique

⇒      Lésions du rachis cervical (post?traumatique, uncodiscarthrose, sd d'in­s vertébro?basilaire, ostéo?arthrite infectieuse ou inflammatoire, métastases)

⇒     Otalgie du RGO : exceptionnelle

⇒      PAS ds le cancer de l'ethmoïde ni TB de la parotideni neurinome du VIII ni les cordes vocales

? Névralgies de la région auriculaire par irritation d'un nerf à fibres sensitives

⇒      Douleurs violentes paroxystiques de brève durée, de topographie en général précise avec existence de période réfractaire entre les crises, absence de signe neuro déficitaire et parfois caractère provoqué (zone gâchette)

⇒     Névralgie isolée du IX : douleur de la région amygdalienne + base de langue irradiant vers oreille

⇒    Névralgie du V : irradiation vers l'oreille si branche V3 (Dl juste en avant mais pas ds l’oreille)

⇒      Névralgie du X

?  Algies neurovasculaires de la face : douleur violente, pulsatiled'une partie ± imp de la face durant plusieurs min ou + lgtps, volontiers accompagnée de phénomènes vasomoteurs(dl de la face, larmoiement, rhinorrhée)

? Algies auriculaires typiques

•     Artérite temporale de Horton : fièvre, arthralgie, algie temporale à type de paresthésies / picotements / brûlures, induration de l'A temporale, VS très augmentée, BAT
•      Sd de l'A temporale superficielle de Chavany : douleurs centrées sur le trajet de l'A temporale qui diminue lorsque l'on comprime la carotide ou lorsque le sujet se couche
•      Sd du nf auriculo?temporal de Frey : bouffées vasomotrices avec hypersudation de la région pré?auriculaire parotidienne survenant lors des repas après une parotidectomie : erreur de connection nerveuse des fibres destinées à la parotide qui vont se connecter avec les glandes sudoripares
•      Otalgies par contraction prolongée des muscles du cou
•       Equivalents migraineux de la région péri?auriculaire

Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2000 + edition précédente, Med Line d’ORL, QCM Intest