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Urgence hypertensive

Urgence hypertensive

Publié le Lundi 11 Mars 2013


Urgence hypertensive sur facebook
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Définition:
- Les termes décrivant les "urgences hypertensives" sont divers et se recoupent parfois entre eux; des termes comme "crise hypertensive", "hypertension sévère", "hypertension maligne" peuvent prêter à confusion. Certaines de ces définitions font référence à une valeur spécifique de tension artérielle (TA) diastolique ou systolique; d'autres insistent sur des variations brutales de la TA ou sur la présence de certains signes cliniques.
- L'hypertension sévère est définie par une TA diastolique supérieure ou égale à 115 mmHg. Les patients souffrant d'hypertension sévère peuvent avoir ou non une "urgence hypertensive": celle-ci correspond à une hypertension sévère d'apparition brutale, accompagnée de signes cliniques ou biologiques de souffrance viscérale (en particulier système cardiovasculaire, rein, système nerveux central).
 
Organes atteints:
- Système cardiovasculaire, rein, système nerveux central
 
Génétique - facteurs héréditaires:
- Concerne moins de 1% des patients hypertendus
 
Âge de prédilection:
- Adultes hypertendus jeunes ou d'âge moyen
 
Sexe de prédilection:
- Homme > femme
 
Étiologie:
- Toutes les causes habituelles des HTA
-Médicaments hypertenseurs: anorexigènes, stéroïdes et contraceptifs oraux, inhibiteurs de la monoamine-oxydase en association avec certains autres médicaments ou aliments
- Arrêt brutal d'un traitement antihypertenseur
- Drogues: cocaïne, amphétamines
 
Facteurs de risque:
- Hypertension connue, mauvaise compliance au traitement antihypertenseur, toxicomanie
 
Diagnostic
 
Symptomatologie:
- Céphalées, acouphènes
- Troubles visuels, phosphènes, mouches volantes
- Convulsions, confusion
- Déficit neurologique focal, accident vasculaire cérébral, hémorragie méningée
- Douleur thoracique, angor instable, infarctus du myocarde
- Dyspnée de repos, dyspnée d'effort, orthopnée
-Œdème aigu du poumon
- Insuffisance rénale aiguë
 
Diagnostic différentiel:
- Autres atteintes du système nerveux central
 
Examens de laboratoire:
- Fonction rénale et protéinurie
- NFS et frottis sanguin (schizocytes?) pour rechercher une anémie hémolytique micro-angiopathique
- Ionogramme sanguin (hypokaliémie?)
- Calcium, glucose, acide urique, bilan lipidique
- Chez certains patients, recherche d'une sténose des artères rénales ou d'un phéochromocytome
- Recherche de toxiques dans les urines pour les patients suspects de toxicomanie
 
Médicaments interférant avec les résultats:
- Sans objet
 
États pathologiques interférant avec les résultats:
- Sans objet
 
Anatomie pathologique:
- Les élévations extrêmes de la TA dépassant les capacités d'autorégulation des organes perfusés peuvent léser la paroi des artérioles ou des capillaires ; ces lésions entraînent une exsudation de liquide, un œdème et des hémorragies au niveau des viscères.
 
Examens diagnostiques spécifiques:
- Électrocardiogramme montrant une ischémie myocardique ou une hypertrophie ventriculaire gauche
-Fond d'œil montrant un œdème papillaire, des exsudats ou des hémorragies (rétinopathie hypertensive stade IV)
 
Imagerie:
- Radiographie de thorax, hypertrophie cardiaque ou œdème pulmonaire en rapport avec une insuffisance cardiaque; un élargissement médiastinal avec flou au niveau du bouton aortique doit faire évoquer une dissection aortique.
 
Démarche diagnostique:
- Diagnostic devant être évoqué devant tout syndrome confusionnel, toute céphalée intense, inhabituelle. La prise de la tension artérielle et la réalisation d'un fond d'œil en urgence confirment le diagnostic.
-La TA doit être mesurée aux deux bras (avec un brassard adapté à la taille du patient) et plusieurs fois de suite: la moyenne de toutes ces mesures sera retenue avant de parler d'hypertension; au mieux, on utilisera un sphygmomanomètre.
 
Traitement
 
Structure adaptée aux soins:
- Unité de soins intensifs
 
Mesures générales:
- Patient au repos dans un environnement calme et confortable
- On peut se fixer comme objectif initial de réduire la TA moyenne d'environ 20-25%, ou de réduire la TA diastolique en dessous de 100-110 mmHg en 1 h.
- En cas de retentissement viscéral important, débuter rapidement le traitement par voie intraveineuse (en continu à la seringue électrique) ; éviter une chute brutale de la TA par une surveillance rapprochée du patient
- Au besoin, en service de réanimation, la TA est au mieux surveillée par mise en place d'un cathéter artériel (rappel:
 
  1. PA moyenne = 1/3 PA systolique + 2/3 PA diastolique)
  2. Restriction d'activité:
  3. Repos strict au lit, environnement calme
 
 
 
 
Régime:
- Régime pauvre en sel mais seulement après contrôle de la TA
 
Médicaments
 
Produits de référence:
- Le choix du médicament dépend du retentissement de l'hypertension sur les organes nobles (cœur, système nerveux central, reins), de l'état clinique et des antécédents du patient. Voie intraveineuse (IV), sauf cas particulier
- Hypertension sévère sans retentissement viscéral :
 
  1. Nifédipine per os: le patient mord et avale la capsule de 10 ou 20 mg ; si une TA satisfaisante n'est pas obtenue dans les 20-30 min, redonner une dose de 10 mg
  2. Clonidine: dose de charge de 0,2 mg per os puis 0,1 mg/h jusqu'à obtention d'une TA satisfaisante sans dépasser une dose totale de 0,8 mg
 
- Encéphalopathie hypertensive :
 
  1. Nitroprussiate de sodium: 0,5-10 mg/kg/min
  2. Diazoxide: 7,5-30 mg/min
  3. Labétalol: 20-80 mg en bolus toutes les 10-15 min ou 0,5-2 mg/min
 
 
 
 
-Accidents neurologiques centraux: nitroprussiate de sodium: 0,5-10 mg/min seulement si TA diastolique > 130 mmHg
- Ischémie myocardique :
 
  1. Nitroglycérine: 0,5-5 mg/h
  2. Nifédipine per os: le patient mord et avale la capsule de 10 ou 20 mg; si une TA satisfaisante n'est pas obtenue dans les 20-30 min, redonner une dose de 10 mg.
 
- Insuffisance cardiaque :
 
  1. Nitroprussiate de sodium: 0,5-10 mg/kg/min
  2. Nitroglycérine: 0,5-5 mg/h
 
 
-Dissection aortique :
 
  1. Nitroprussiate de sodium: 0,5-10 mg/kg/min + propranolol 2-4 mg/h
  2. Triméthaphan 0,5-5 mg/min + propranolol 2-4 mg/h
 
 
 
- Insuffisance rénale :
 
  1. Nitroprussiate de sodium: 0,5-10 mg/kg/min
  2. Labétalol: 20-80 mg en bolus toutes les 10-15 min ou 0,5-2 mg/min
 
 
 
-Phéochromocytome :
 
  1. Phentolamine: 5-10 mg en bolus toutes les 5-15 min
  2. Labétalol: 20-80 mg en bolus toutes les 10-15 min ou 0,5-2 mg/min
  3. Nitroprussiate de sodium: 0,5-10 mg/kg/min
 
 
 
 
- Interaction entre les IMAO et d'autres médicaments ou aliments :
 
  1. Phentolamine: 5-10 mg en bolus toutes les 5-15 min
  2. Labétalol: 20-80 mg en bolus toutes les 10-15 min ou 0,5-2 mg/min
 
 
 
-Éclampsie/pré-éclampsie: dihydralazine: 5-20 mg en bolus toutes les 20 min
 
Contre-indications:
- Diazoxide: à éviter chez les patients suspects d'ischémie myocardique, d'insuffisance cardiaque ou de dissection aortique
- Labétalol : à éviter en raison de son effet ß-bloquant en cas d'asthme, de bronchopneumopathie chronique obstructive, d'insuffisance cardiaque, de bloc auriculo-ventriculaire, de bradycardie sévère ou de choc cardiogénique
 
Précautions d'emploi:
- Nitroprussiate: au delà de 48-72 h de perfusion ou en cas d'insuffisance rénale, mesurer le taux plasmatique de thiocyanate pour éviter une toxicité cyanhydrique
-Diazoxide: risque de tachycardie réflexe avec augmentation de la consommation myocardique d'oxygène ; cela peut être évité par l'association à du propranolol.
- Dihydralazine: risque de tachycardie réflexe avec augmentation de la consommation myocardique d'oxygène; cela peut être évité par l'association à du propranolol; à utiliser avec précaution en cas d'insuffisance cardiaque sous-jacente
Interactions médicamenteuses:
Nombreuses. Se référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialité
Autres médicaments utilisables:
Sans objet
 
Surveillance
 
Modalités de la surveillance:
- Surveiller la TA de façon rapprochée pour éviter toute chute brutale
 
Mesures hygiéno-diététiques:
- Sensibiliser le patient à l'observance du traitement antihypertenseur et aux risques d'hypertension sévère en cas d'arrêt brutal
 
Complications:
 - Une chute trop brutale de la TA peut aboutir à un défaut de perfusion cérébrale ou myocardique avec risque d'accident vasculaire ischémique cérébral ou d'ischémie myocardique. Un bénéfice du traitement agressif des "urgences hypertensives" au plan de la mortalité/morbidité à long terme n'a pas été démontré en l'absence de retentissement viscéral.
 
Évolution et pronostic:
- La TA doit être normalisée en 24 h. Prendre ensuite un relais par les antihypertenseurs oraux
 
Divers
 
Pathologies associées:
- Éclampsie et pré-éclampsie
-Phéochromocytome
 
Facteurs liés à l'âge:
- Enfant: en général associé à une pathologie rénale
- Sujet âgé: sans objet
- Autres: sans objet
 
Grossesse:
- Voir "éclampsie" et "pré-éclampsie"
 
Synonymes:
- Crise hypertensive
- Hypertension sévère
- Hypertension artérielle maligne
Consulter aussi:
- Hypertension artérielle
 
 
 
 
Auteur:
A. Sanders
Traduction - adaptation:
L.-M. Joly 
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