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Une cause rare de l’hémorragie intra-alvéolaire : le syndrome des anti-phospholipides

Par Dr Zohra AYDI

Une cause rare de l’hémorragie intra-alvéolaire : le syndrome des anti-phospholipides

Publié le Mardi 28 Juin 2016


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Une cause rare de l’hémorragie intra-alvéolaire : le syndrome des anti-phospholipides



Une cause rare de l’hémorragie intra-alvéolaire : le syndrome des anti-phospholipides.

An unusual etiology of Intra-alveolar pulmonary haemorrhage : the primary antiphospholipid syndrome

 Résumé

Les manifestations pulmonaires au cours du  syndrome primaire des antiphospholipides sont dominées par les accidents thromboemboliques et l’hypertension artérielle pulmonaire. L’hémorragie intra-alvéolaire est exceptionnelle. Nous rapportons l’observation d’une patiente suivie pour un syndrome primaire des antiphospholipides ayant présenté  une  dyspnée et hémoptysie  en rapport avec une hémorragie intra-alvéolaire. Ce diagnostic doit être systématiquement évoqué, car il met en jeu le pronostic vital et nécessite un traitement spéci?que.

Abstract

The main pulmonary manifestations of primary antiphospholipid syndrom are pulmonary embolism  and hypertension. Intra-alveolar hemorrhage (HIA)  is exceptional. We report a 55-year-old women with a primary antiphospholipid syndrome who presented with  dyspnea and hemoptysis  due to HIA. This diagnosis should be systematically considered as it is life threatening and requires a speci?c therapy.

Mots clés : Syndrome primaire des antiphospholipides ; Hémorragie intra-alvéolaire ; vascularite

Keywords: Primary antiphospholipid syndrome; Intra-alveolar pulmonary haemorrhage ; vasculitis

INTRODUCTION

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) se défini par l’association de thromboses vasculaires (artérielles ou veineuses) et/ou de complications obstétricales (pertes fœtales précoces ou tardives) à la présence d’un anticoagulant circulant de type lupique et/ou d’anticorps anticardiolipines et/ou anti-ß2GP1 confirmée à 12 semaines d’intervalle [1]. Le SAPL peut être  isolé, considéré alors comme primaire, ou associé à d’autres maladies auto-immunes et en particulier au lupus érythémateux systémique (30 %) [1].

Les manifestations pulmonaires du SAPL sont dominées par des accidents thromboemboliques affectant les artères pulmonaires et leurs branches. Des manifestations plus rares, telle que l’hémorragies intra-alvéolaire, souvent liée à l’inflammation capillaire pulmonaire, ont été rapportées. Parfois inaugurales, elles ne doivent pas être méconnues car elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital et nécessitent un traitement spécifique urgent.

Nous rapportons l’observation d’une patiente ayant un SAPL primaire, hospitalisée pour une hémoptysie avec une insuffisance respiratoire aigue en rapport avec une hémorragie intra-alvéolaire.

OBSERVATION

Madame G. H est âgée de 55 ans  et aux antécédents d'hypertension artérielle évoluant depuis 5 ans et bien équilibrée sous inhibiteur de l’enzyme de conversion. Elle a présenté  trois  épisodes de thrombophlébite des membres inférieurs à bascule  dont le premier remonte à 15 ans et une fausse couche spontanée. En 2010,  un bilan étiologique exhaustif de ces accidents vasculaires a été entamé  comportant le dosage des protéines naturelles de la coagulation C  et S ; résistance au protéine C activée ; l’homocystéinémie,  les anticorps anti nucléaires, les anticorps anti DNA natif ; les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles ; les marqueurs tumoraux (ACE, CA19-9 , CA125 , CA15-3 , α FP) et le taux des fractions C3 et C4; le scanner thoraco-abdomino-pelvien ainsi que l’exploration digestive haute et basse étaient tous normaux. Seuls les anticorps anti cardiolipine était positifs à 182 GPL/ml (valeur normale <  11 GPL/ml) et les anticorps anti Beta2 GP1étaient positifs à 143 GPL/ml (valeur normale < 10 GPL/ml). Le diagnostic de SAPL primaire était retenu. Elle  recevait, depuis cette époque, un traitement par anti vitamine K (AVK) type Sintrom, bien équilibré avec un objectif d’ INR  entre 2 et 3.

En février 2012, elle était hospitalisée dans notre  service de Médecine Interne du CHU de l’hôpital Habib Thameur  pour bilan étiologique d’une hémoptysie de faible à moyenne abondance récidivante (3 reprises). L’examen à l’admission a noté  une patiente dyspnéique avec une fréquence à 24 cycle/min et  des râles crépitants  à  la  base droite.  Elle était apyrétique et la  tension artérielle était correcte à 110/60mmHg  et la fréquence cardiaque était  à 100bpm.  Il n’y avait pas de signes d’insuffisance cardiaque droite ou gauche. La gazométrie artérielle en air ambiant objectivait une PH à 7.51, une  PaO2 à 114mmHg, une PaCO2 à 28.7 mmHg et une saturation en oxygène à 99.3 %. Les d-dimères étaient à 105 ng/L (N < 500 ng/L). Le taux d’hémoglobine était à 14 g/dL, les plaquettes à 102 G/L et l’INR à 2,31.

 La glycémie, la fonction rénale,  l’ionogramme ainsi que  la calcémie étaient sans anomalies.

 Les anticorps anti cardiolipine était positifs à 209 GPL/ml et les anticorps anti beta2 GP1 positifs à 170 GPL/ml. Par ailleurs les anticorps anti nucléaires, les anti-ADN natifs et les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles étaient négatifs. Le taux des fractions C3 et C4 était normal

L’ECG était sans anomalies hormis une  tachycardie sinusale.

L’échographie cardiaque trans-thoracique estimait la fraction d’éjection à 74% et éliminait toute valvulopathie ainsi qu’une péricardite et une HTAP.

L’embolie pulmonaire a été suspectée mais éliminée   devant des D-Dimère négatifs.

Un surdosage en AVK était infirmé devant un INR  à 2.31.

L’angio-scanner thoracique, fait en phase hémorragique, avait  montré un aspect en verre dépoli s’associant à des épaississements septaux péri lobulaires sous pleural postéro et latéro-basal droit avec identification d’une branche ligamentaire postéro basale légèrement dilatée en faveur d’une hémorragie alvéolaire basale droite (Fig 1 et 2).

Fig. 1 et 2 : Examen tomodensitométrique du thorax réalisé en coupes épaisses. La coupe en fenêtre parenchymateuse passant par les cavités cardiaques met en évidence des opacités bilatérales en verre dépoli.Le bilan infectieux et en particulier tuberculeux était négatif.

 

La fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire(LBA)   prudemment réalisée, avait  montré de multiples caillots sanguins non obstructifs au niveau de la carène et au niveau des branches segmentaires droites et gauches. Le LBA n’a pas pu être fait du fait du risque hémorragique.

Une corticothérapie par voie générale à base de prednisone à la dose de 1 mg/kg/j a été entamée associée à une oxygénothérapie à base de 6 L/min, des hémostatiques en  intra veineux et des nébulisations  d'adrénaline toute les 8h. L’évolution était marquée par l’amélioration franche de l’état respiratoire et la disparition de l'hémoptysie. La corticothérapie était prudemment diminuée après quatre  semaines de traitement.

Suite à la dégression de la corticothérapie,  la patiente avait  présenté une réaggravation de sa dyspnée  et  une récidive des hémoptysies. Le tableau n'était pas en rapport avec une embolie pulmonaire intercurrente ou un syndrome catastrophique des anti -phospholipides puisque les D-dimères étaient négatifs et il n’y avait pas d’atteintes multiviscérales.  Le diagnostic retenu était une rechute de l'hémorragie alvéolaire en rapport avec une corticodépendance.

Un traitement  par immunosuppresseur à type de cyclophosphamide a été alors jugé nécessaire. Elle a 6  boli  de 500 mg à 15 jours d’intervalle puis 3 mensuelles  relayé par du mycophénolate mophétil à raison de 2 g/j avec bonne évolution clinique. La patiente n’a pas ressaigné  après 3 ans de recul.

DISCUSSION

Les manifestations pulmonaires du SAPL sont relativement rares, comparativement aux autres complications cliniques associées à la maladie. [2,3,4,5]. Elles sont très largement dominées par les embolies pulmonaires, l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et le retentissement d’amont des atteintes cardiaques. Les embolies pulmonaires, parfois inaugurales [3], et en rapport, une fois sur deux, avec la migration d’une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. La survenue d’une HTAP est le plus souvent post-embolique, mais parfois primitive. La prévalence de l’HTAP au cours du SAPL qu’il soit secondaire au lupus érythémateux systémique ou  primaire est estimée  respectivement à 1.8%  et  3.5% [3].

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), s’intègre généralement dans le cadre d’un syndrome catastrophique des anti phospholipides (CAPS) complication à redouter même si elle est exceptionnelle (< 1%)  [6 ,7] etdont la mortalité est proche de 40 % [8,9].

 Le CAPS se définit comme une défaillance polyviscérale aiguë secondaire à des thromboses multiples simultanées intéressant au moins trois organes différents, avec fréquemment une atteinte rénale, une hypertension artérielle et une atteinte du système nerveux central[1].

Les autres manifestations pulmonaires au cours du SAPL sont plus rares, représentant moins de deux pour cent des cas. Elles mettent en jeu le pronostic vital et ne doivent donc pas être méconnues. Elles sont la conséquence d’un processus microthrombotique associé le plus souvent à une inflammation capillaire [10].

L’alvéolite fibrosante est exceptionnelle, quelques rares cas ont été rapportés [3]

 L’hémorragie alvéolaire diffuse est toujours une situation potentiellement mortelle et peut-être la manifestation initiale du SAPL [4,11].

Elle est importante à reconnaître car elle peut faire partie de la maladie ou elle peut être secondaire au traitement anticoagulant. Elle accompagne le plus souvent les accidents thromboemboliques. Elle peut aussi être isolée, voire inaugurale [12]. Sa   fréquence  n’est précisée que dans des cohortes de patients atteints de lupus (2 à 5,4 % des cas) [13]. Les patients sont généralement d’âge moyen [3]. Le tableau clinique associe généralement une fièvre, une dyspnée, une toux avec ou sans hémoptysie et parfois même l’insuffisance respiratoire aiguë [3,14,15].

 Notre patiente était apyrétique, elle toussait et elle avait un gène respiratoire. Biologiquement, on peut objectiver une anémie et une hypoxémie [3,15]

 Le taux d’hémoglobine de notre malade  était 14g /dl.  La radiographie de thorax et surtout l’examen TDM retrouvent des infiltrats pulmonaires labiles en verre dépoli. L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) est très évocatrice  du diagnostic, objectivant un syndrome restrictif associé à une élévation du transfert du monoxyde de carbone[4]. Pour notre patiente et au cours de la phase aigue, on n’a pas pu faire l’EFR du fait de l’instabilité de son état hémodynamique. 

La fibroscopie bronchique avec la réalisation d’un LBA constitue l’examen clé pour le diagnostic positif de l’HIA [4,11]

Il  existe un  saignement  diffus  en  provenance  des  voies  aériennes  distales, sans saignement localisé notamment bronchique. Le LBA  quand il est réalisé à la phase  aiguë,  montre  un  liquide  macroscopiquement  rosé  ou  rouge selon  l’intensité  du  saignement.  En  cas  d’HIA patente, cet aspect macroscopique du lavage permet un diagnostic rapide. En  cas  d’hémorragie  occulte,  le  liquide  de  LBA  est  légèrement brunâtre.  Dans  ce  cas  (et  à  partir  de  72  heures  après  une  HIA  aiguë), on peut trouver à la coloration de Perls des macrophages chargés  d’hémosidérine  appelés  sidérophages,  dont  le  taux  est  anormal quand  il  est  supérieur  ou  égal  à  20  % [7 ]

Le score de Golde est une étude quantitative  du marquage des sidérophages par

la coloration  de  Perls. Il est considéré pathologique quand il dépasse 100 [7].

 La biopsie pulmonaire, n’est pas dénuée de risque et a peu d’indications. Quand elle est réalisée, elle peut mettre en évidence un saignement alvéolaire, des microthrombi vasculaires avec ou sans inflammation capillaire [3,12]

 La présence d’une capillarite nous oriente vers une cause auto-immune [1, 3,12]. Pour notre malade on s’est arrêté à la fibroscopie bronchique pour retenir le diagnostic de l’HIA. Il était impossible de réaliser le LBA du fait de l’aggravation de la dyspnée et le risque hémorragique.

L’HIA impose un traitement en urgence  car elle peut conduire rapidement vers une insuffisance respiratoire aiguë asphyxiante avec décès dans 20 à 100 % [1,14].Son  traitement  n’est pas codifié. La corticothérapie générale reste le traitement de première intention le plus souvent utilisépar  voie  générale à  la phase  initiale  à la dose de 10  à  15  mg/kg  par  jour  de  méthylprednisolone  pendant  trois  jours,  puis  par  voie  orale  1  mg/kg  par  jour  de prednisone pendant un  mois avant une diminution progressive  de  la  posologie [14]

En cas d’échec ou d’efficacité incomplète, un traitement par immunosuppresseur être discuter. Celui  le plus utilisé est le cyclophosphamide (Endoxan® ) administré par voie intraveineuse à la dose de 600 mg/m2 toutes les deux semaines pendant quatre semaines, puis 700 mg/m2 toutes les trois semaines (avec adaptation  éventuelle  selon  l’âge  et  la  fonction  rénale),  pour  un  total  de six  boli) [1,14]

Notre patiente a reçu en tout 9 boli du fait des récidives rapprochées et la corticodépendance.

 Une efficacité des échanges plasmatiques et des immunoglobulines intraveineuses a été aussi rapportée [12, 14,16]notamment chez les patients atteints  de  LES  et dont l’ HIA est  mal  contrôlée  [17]. L’arrêt transitoire du traitement anticoagulant à la phase aiguë de l’HIA est à discuter du fait du haut risque  de thrombose au cours du SAPL [3, 4,10].

 

Le traitement symptomatique est impératif. En effet en  cas  d’insuffisance  respiratoire  aiguë la  ventilation  mécanique  doit  être prudente pour éviter les barotraumatisme  [18].  Les  troubles  de  l’hémostase  doivent  être contrôlés  a?n  d’éviter  une  majoration et une aggravation   de  l’HIA. 

Certains  auteurs ont récemment  utilisé  avec  succès  le  facteur  VII  activé  recombinant  en  cas d’HIA  grave  réfractaire  [19].

Des rechutes d’HIA peuvent  survenir  à  moyen  ou  à  long  terme,  estimées  à 12  et à  15  %  dans  une  série  de  sujets  atteints  de  LES  [13]. À  long  terme,  il existerait  dans  certains  cas  un  risque  d’évolution  vers  une  atteinte pulmonaire  ?brosante  [20].

CONCLUSION

Les manifestations pulmonaires du SAPL sont dominées par l’embolie pulmonaire mais une hémorragie intra-alvéolaire, doit systématiquement être recherchée en cas de non-amélioration clinique malgré un traitement anticoagulant bien conduit. Cette complication ne répond pas à la définition du syndrome catastrophique des antiphospholipides qui doit être systématiquement évoqué, mais elle compromet en elle-même le pronostic vital et impose un traitement spécifique urgent basé en première intention sur une corticothérapie.

Auteurs:

Z. Aydi,  F.Daoud, I. Rachdi, A. Ayari,  H. Zoubeidi, L.Baili, B. Ben Dhaou, F. Boussema. 

Service médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie

Université  Tunis  El  Manar,  Faculté  de  Médecine  de  Tunis,Tunisie.

Correspondance  et tirés à part : Aydi Zohra

Service de médecine interne Hôpital Habib Thameur

8 rue Ali Ben Ayed Montfleury 1008 Tunis

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