Tuméfaction Parotidienne

Démarche diagnostique:

·   Circonstances de découverte:

•  Tuméfaction fréquemment découverte par le patient lui-même
•   Otalgies, ADP, paralysie faciale périphérique, gêne masticatoire

·   Interrogatoire:

• Atcd personnels et familiaux : OH et/ou de tabac, statut vaccinal (oreillons), maladie de système, radiothérapie cervicale, traumatisme locorégional récent
•   Circonstances d'apparition de la tuméfaction (brutal/progressif)
•  Signes associés : caractère douloureux ou non, influence des repas sur la dl et le gonflement, sd sec, PFP, otalgie …

·   Examen clinique:

• Région parotidienne:

⇒   Examen des parotides bilatéral et comparatif:

    Confirmera la localisation parotidienne de la lésion : en avt du tragus et du SCM, en arr de branche montante de la mandibule et au-dessus de angle mandibulaire

    Il est parfois difficile de distinguer une tumeur du pôle inférieur de la parotide d'une adénopathie sousdigastrique

⇒      Caractéristiques de la tuméfaction:

    Uni ou bilatérale

    Localisée ou diffuse à toute la glande

   Consistance (mou élastique rénittent ou dur irrégulier) et sensibilité

   Mobilité par rapport à la peau et au tissu profond

    Caractère inflammatoire ou non : Peau en regard de la glande

⇒      Régions voisines, cavité buccale, oropharynx:

    Orifice du canal de Sténon, aspect de la salive

    Conduit auditif externe et le tympan => otoscopie systématique

    Aires ganglionnaires

   Autres glandes salivaires

    Extension parapharyngée de la lésion (toucher pharyngé bidigital) : possible refoulement de l’amygdale

•    Neuro : PFpériph(signes de PF débutante : 1^ier signe = retard au clignement) => malignité
•   Examen physique général

·   Diagnostic différentiel

•   Adénite juxtaparotidienne
• Tumeurs cervicales : Adp , kystes branchiaux…
• Tumeurs oropharyngées : amygdalienne, neurinome…
•   Anomalie anatomique : Tubercule transverse de l’atlas saillant

·    Ex cplémentaires : non systématiques, guidés par la clinique 

• Biologie

⇒  NFS, VS, CRP, sérologieHIV, glycémie à jeun, bilan de coag, b.hépatiq...

• Imagerie

⇒  Sialographie parotidienne :

patho infectieuses chronique ou à répétit° (intérêt diag  et thérapeutique car action antiseptique de l’iode contenu ds le lipiodol), lithiases (localisat°), sialose (image en arbre mort), aucun intérêt pr patho tumorale

⇒  Echographie :

Diagnostic difficile entre tumeur parotidienne et gglion intraparotidien banal (ovoïde hyperéchogène), distinction masse kystique ou solide, ± guidage ponction

⇒  Scintigraphie au Tc^99m des glandes salivaires :

fixat° précoce,durable,intense ds T.de Whartin; très utile ds Goujerot

⇒ TDM et IRM (mieux) :

orientent vers malignité ou bénignité, recherche atteinte multiples ou bilat (25 % des cas)

• Anapath

⇒  Ponction cytologique :

utile pour différencier patho glandulaire et ganglionnaire (lymphome)

⇒ Pr patho tumorale, sauf diagnostic certain et non chirugical :

confirmation systématique par examen anapath dans le cadre d’une intervention chirurgicale réglée

Diagnostic étiologique

·   Parotidites

• Aiguës

⇒     Parotidites virales aigues : oreillons:

    Enfant et adulte jeune, Notion de contage et absence de vaccination correcte (NB : PAS de récidive possible)

    Sd infectieux avec fébricule et asthénie, douleur

   Parotidomégalie homogène unilat puis bilat avec un décalage de 48h, élastique, sensible avec un déjettement du lobule de l’oreille et comblement du sillon rétromandibulaire. Sténon inflammatoire mais salive claire                                             

   Peau en regard est normale. Adp satellite prétragiennes et sous angulomaxillaires.

    Atteinte associée des gldes sous-maxillaires

    PF possible par atteinte intrinsèque (mononévrite) ou extrinsèque (par compression)

    Autres localisations à rechercher : orchite, surdité, pancréatite, méningite, ovarite, thyroïdite

    Autres virus responsables : grippe, échovirus, coxsachie, CMV

⇒      Parotidites bactériennes aigues suppurées à Staph aureus le + svt:

  Terrain : Sujet âgé, déshydraté, réanimation, immunodépression, diabétique, prise d'anticholinergique (réduction de la salive) ou Atcd d'irradiation. Parfois    possible complication d’une lithiase parotidienne. (bilan lithiase)

  Syndrome infectieux marqué

   Tuméfaction unilatérale très inflammatoire et douloureuse à la palpation, otalgie, parfois trismus

   Orifice du Sténon inflammatoire avec issue de pus à la pression de la parotide => prélèvement bactériologique

   Ttt : ATB antistaph (oxacilline ou pristinamycine) ± métronidazole. Drainage chirurgical si abcédation

• Chroniques

⇒      Parotidites récidivantes (sialite chronique bactérienne de l’enfant

  Surtt garçon à partir de 4-5 ans, étio mal connues (bactérien ?)

Répétition d'épisodes de parotidites bactériennes de 3 ~ 10 j

   Sialographie (en phase de remission): Déformation canalaire en grappe de raisin (ou pommier en fleur, au choix) quasi pathognomonique, avec retard  d'évacuation du produit (Le lipiodol aurait de + une action antiseptique

    Evol écourtée par ATB (amox, macrolide, spiramycine) ± soins locaux chez gd enfant (lavage glande par canal de Sténon)

   Pas de ttt préventif des récurrences efficace, évol favorable à la puberté

•       Sialodocholites non lithiasiques

 ⇒  Conséquence des parotidites récidivantes

 ⇒  Tuméfaction parotidienne avec pus au Sténon

 ⇒ Sialographie : dilatation des canaux excréteurs

⇒   Ttt : ATB, solutions antiseptiques, voire parotidectomie si rebelle à tt ttt

    Possible évolution vers le lymphome

•       Lithiase parotidienne

   ⇒ Episodes de colique salivaire :

douleur et tuméfaction rythmée par les repas (+ rare que lithiase sous mandib), induration sur le trajet du canal de Sténon

 ⇒ RX : Recherche des opacités ds un des canaux principaux de la glande (≠ des canalicules)

⇒   Sialographie (rétention du lipiodol en grosses gouttes voire flaques + dilatation irrégulière des cx)

   ⇒ Ttt chirurgical pour évacuer le calcul (± lithotripsie si difficile d’accès)

•       Parotidite calcifiante (rare):

  ⇒  Surtout la femme périménopausique

⇒Parotidites à bascule avec poussées douloureuses intermittentes

  ⇒Radio : Opacités disséminées et bilatérales (multiples ptts calculs ds les canalicules parot)

   ⇒Sialographie : lacunes, dilatation, retard d'évacuation

    ⇒Ttt médical : Antibiothérapie, massages parotidiens. Rarement parotidectomie

•       Parotidite tuberculeuse:

 ⇒  Le + svt unilat, nodule(s) parotidien(s) d’aspect banal puis ramollissement et fistulisation (rare de nos jours)

  ⇒  Dc sur histo (au cours d’une parotidectomie explo) ou sur examen bactério (sur ponction lors du ramollissement)

 ⇒ Ttt : trithérapie anti BK ± complétée par parotidectomie si persistance nodule clinique / foyer infectieux résiduel

 ⇒ Possibilité de mycobactéries atypiques (enfant très jeune notamment) de pronostic rapidement favorable sous ATB

·    Sialoses : 

Tuméfac°t le + svt bilatd’origine dystrophique, nutritionnelleou ds le cadre d’une maladie systémique

• Sialadénoses:

  ⇒Nutritionelle : Excès alimentaires (pain), obésité, OH, malnutrition (kwashiorkor), dysorexies névrotiques

⇒ Métaboliques : Diabète, goutte, hyperthyroidie, Cushing

⇒  Toxiques : Saturnisme, psychotropes

⇒  Familiales

• Autres : affections parotidiennes dans le cadre de maladies de système:

⇒      Syndrome de Heerfordt:

    Sarcoïdose : tuméfaction parotidienne bilatérale chronique + PFP uni/bilat + uvéite bilat : indicat° d’une corticoT

    Diagnostic sur BGSA surtt >> Adp>> sur biopsie parotidienne superficielle

    Diagnostic différentiel : Mie de Behçet (uvéite bilat + parotidomégalie)

⇒      Syndrome de Mikulicz:

    Tuméfaction progressive bilatérale asymétrique des parotides, des sous maxillaires et des glandes lacrymales sans signes fonctionnels (inflammatoire, …)

   Sarcoidose, hémopathie, patho auto-immune, idiopathique : Mie de Mikulicz

⇒      Syndrome de Gougerot Sjögren:

    Sd sec (asialie, xérophtalmie, sécheresse des fosses nasales, du pharynx, des muqueuses génitales !!!) + polyarthralgie inflammatoire-    BGSA :       nfiltrat lymphocytaire nodulaire ou diffus puis + tard, destruction des acini avec sclérose (Sialo : aspect d’arbre mort)

    Hyperγ polyclonale, FR +, AAN+ (AntiSSA, SSB)

    Scintigraphie glde salivaire : très utile, hypofixation

    Rechercher un lymphome de type MALT, une connectivite

   Origine : Primitif ou secondaire (MAI :lupus,PR,sclérodermie ; HIV, HCV)

⇒     VIH:

    Adp intraparotidiennes initales et/ou parotidomégalie bilat asymétrique au cours de l’évolution du SIDA

    Histo : infiltrat lymphoïde + cavités kystiques. Diagnostic différentiel : lymphome, tuberculose, tumeurs épithéliales

·   Tumeurs de la parotide : classification OMS:

 Classiquement, ces tumeurs sont unilatérales et nodulaires

• Tumeurs bénignes (~ 80 %):

⇒      Adénome pléiomorphe (ancienne dénominat°= tumeur mixte) : la + fréq des T. parotidiennes (50 ~ 70 %):

    A tout âge (y compris enfant) avec pic de fréq vers 30 ~ 40 ans, femme

   Evol : augmentat° taille très lente ± par poussées, peut devenir très volumineux

    Anapath : Coexistence d’élmts épithéliaux + myoépithéliaux + mésenchymateux entouré d’une pseudo-capsule mais microfoyers tumoraux retrouvés au niveau de la pseudo-capsule ± ds parenchyme adjacent (=> récidives si énucléation : CI)

    Clinique : Dure bosselée, mobile par rapport à la glande, non douloureuse et non inflammatoire, siégeant svt ds partie postéro-inf de la glande

    PAS d'Adp cervicale, ni de PF

    Echo : T. tissulaire solide, ± TDM / IRM

    Dc sur extempo de la pièce car biopsie est CI (essaimage, lésion du VII,…)

    Fort potentiel récidivant après exérèse et peuvent dégénérer soit sur la tumeur primitive, soit sur une récidive

    Ttt = chir : parotidectomie totale (même si tumeur superficielle) conservatrice du VII avec ligature du Sténon et examen extemporané (patient prévenu du risque de PFpartielle transitoire possible voire de PF séquellaire définitive ou d’unSd de Frey : Rougeur suprazygomatique et sueurs temporales au cours du repas du à la repousse erronée d’élmts nerveux sécrétoires de la parotide (IX) allant innerver les glandes sudoripares)

⇒      Tumeur de Whartin (ou cystadénolymphome) : + rare (15 % des T. bénignes) :

    Touche préférentiellement l’Homme > 50 ans, évolution très lente, fait partie des adénomes monomorphes . Bon pronostic

    Siège préférentiel : pôle inf de la parotide, parfois multiples ou bilatérales,         Taille 3 ~ 5 cm fluctuante par poussées, rénitente (car kystisée), peut s’infecter

    Scintigraphie (hyperfixation), IRM (T1, T2, Gado) ± ponction cytologique

    Ttt chir : parotidectomie superficielle (exofaciale) si possible, totale si multifocale

⇒      Autres adénomes monomorphes:

   Adénomes oxyphiles (oncocytomes), tubulaires, à cellules claires, à cellules basales, trabéculaires, sébacés

   Lymphadénomes sébacés

• Tumeurs à malignité intermédiaire (border-line) et malignes (Carcinomes parot.) : ~ 20 %:

⇒Tumeur muco-épidermoïde (malignité intermédiaire) : peu fréquentes:

    Cposées de cellules épidermoïdes + cellules mucoïdes, se présentent comme des T. mixtes ms peuvent être malignes

    Adulte 30 ~ 60 ans, suspectées si douleur, PF, croissance rapide, fixité

    Ttt : Parotidectomie totale ± Radiothérapie, ~ 80 % survie à 5 ans, récidives et métastases ganglionnaires rares .

⇒  Tumeurs à cellules acineuses (malignité intermédiaire) : peu fréquentes:

    Adulte 50 ~ 60 ans, évolution similaire aux précédentes

-   Ttt : Parotidectomie totale et si signes histo de malignité : Radiothérapie

⇒  Carcinome adénoïde kystique (Cylindrome) : Malin, peu fréquents:

    Femme > Homme, 50 ~ 60 ans, 10 % des tumeurs parotidiennes

    Douleurs très intenses à type de décharge électrique (envahissement des filets nerveux sensitifs), PF précoce

    Tumeur à surface irrégulière d’évolution lente mais + rapide qu’une tumeur mixte

    Mauvais pronostic à lg terme (récidives à distance : méta os poumons) même en cas d'exérèse satisfaisante

⇒ Adénocarcinome (Malin) : peu fréquents:

    Primitif ou secondaire à une tumeur mixte dégénérée, T d’évolut° rapide avec PF + méta gglionnaires cervicales

⇒  Carcinomes sur adénome pléomorphe (Malin)

    Tumeur qui se modifie (taille, douleur, fixité), paralysie faciale

⇒  Cancers épidermoïdes (Malin):

    50 ans, haute malignité locale, métastases ganglionnaires

⇒  Cancers indifférenciés (Malin) : rares:

    50 ans, malignité locale et générale

⇒ Ttt identique pour toutes les T. malignes:

    Parotidectomie totale sacrifiant facial si PF préop ou adhérence de la T. à la gaine du nf (ou difficultés de dissection)

    + Curage cervical

    + Radiothérapie post-op

• Autres tumeurs:

⇒      Bénignes:

    Neurinome du VII imposant le + svt le sacrifice du nerf facial (possible greffe ou anastomose)

    Kyste ou fistule de la première fente branchiale (existence d'une bride prémyringienne très évocatrice)

    Lipome

    Lymphangiome, Hémangiome (enfant)

⇒     Malignes:

    Métastases

    le patient HIV)

    Sarcomes

Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2001 (51-1), MédiFac, Medline d’ORL, QCM Intest et 50 Dossiers Estem