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Sd Du Canal Carpien

Par admin19

Sd Du Canal Carpien

Publié le Mercredi 12 Déc. 2012


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Definition d’un Sd canalaire,Physiopathologie,Diagnostic, Traitement (HP)



 

Definition d’un Sd canalaire

 

  • Ensemble des manifestations neurologiques liées à l’irritation d’un nerf lorsqu’il traverse un défilé ostéoligamentotendineux.

 

 

Physiopathologie :

  •  3 phénomènes s’associent :

⇒  Compression mécanique du médian ds canal carpien inextensible :

  1. Contenant : en arr, os du carpe avec protrusion ant du lunatum, en avtan ligmt annulaire ant.
  2. Contenu : Tendons fléchisseurs des doigts et N.Médian

- Gaine digitocarpienne ext (pouce)

- Gaine digitocarpienne int (fléch.superf et profond)

⇒ Modification circulatoire locale => ischémie chronique

⇒  Importance d’une neuropathie sous jacente

  •   Rôle des branches du nerf Médian sous le niveau du canal carpien :

⇒ Nerf mixte sensitivo-moteur et sympathique

⇒  1 branche externe motrice :

  1. Opposant du pouce : pince pollicidigitale =>antépuls° du I
  2. Court abducteur du pouce : abduction palmaire du I
  3. Chef superficiel du m. court fléchisseur
  4. Donne 2 nerfs digitaux communs palmaires du 1er et 2 ième espace => 1 ier et 2ième m. lombricaux
  5. Branche sympathique pr arcade palmaire superficielle pas d’amytrophie

⇒  4 branches sensitives : 

  1. Moitié externe de la paume de la main (loge thénar)
  2. Face palmaire des 3 premiers doigts+ face dorsale deP2, P3 de II et III + ½ int face dorsale de I
  3. Face palmaire de la moitié externe de l’annulaire = IV et la face dorsale de la ½ ext P2-P3 de IV

 

 

Diagnostic

 

·         Terrain :

  • Sexe : FEMME (S/R = 4 en leur faveur) surtout en periode pré ou périménopausique (40 à 60 ans)

 

·         Argument de fréquence    :

  • Sd canalaire le plus fréquent (1% de la pop)

 

·         Diagnostic positif :

  • Signes fonctionnels :

⇒  Acroparesthésies nocturnes :

  1. Uni ou bilatérales (50%  )   => plus fréquent du côté main dominante
  2. Par accès nocturnes , insomniant
  3. D’installation progressive
  4. Concernant tout ou partie du territoire du médian
  5. Cèdent à la mobilisation (secouer les mains, se frictionner, se les frotter )

⇒  Signes inconstants :

  1. Douleurs réelles du poignet irradiant dans dgt /avt bras et bras = dl traçante vers le coude
  2. Maladresse
  3. Accés diurnes => permanent
  4. Troubles vasomoteurs : Oedème, Hypersudation, Acrocyanose (pas de paleur)

 

 

 

 

 

 

  • A l’examen clinique :

⇒ L’EXAMEN DOIT ETRE BILATERAL ET COMPARATIF

⇒ INSPECTION :

  1. Tuméfaction de la face palmaire du poignet
  2. Amyotrophie thénarienne

⇒ EXAMEN DE LA SENSIBILITE :

  1. Test de WEBER  = à l’aide de 2 aiguilles, mesure de la distance minimale entre 2 points perçus
  2. Test de sensibilité vibratoire

⇒  EXAMEN DE LA MOTRICITE :

  1. Testing de l’abduction et de l’opposition du pouce

⇒  CONFIRMER LE DIAGNOSTIC PAR DES TESTS DE PROVOCATION

  1. Le test de Phalenest positif si, au cours d'une flexion active maximale du poignet pendant une minute, apparaissent des paresthésies dans le territoire du nerf médian, l'avant-bras étant vertical. Le délai d'apparition est noté en secondes. Dans la littérature, il a été proposé un test inversé, en hyper extension.
  2. Le signe de percussion du nerf médian, dit "signe de Tinel". Il est présent si le malade perçoit des paresthésies dans le territoire du nerf médian lors de la percussion de la face palmaire du poignet.
  3. Le signe de Mac Murthry-Durkanest présent si la pression manuelle de la paume au niveau du canal carpien déclenche des douleurs et/ou des paresthésies du poignet.
  4. Le test de Gilliatest positif si la mise en place au bras d'un tensiomètre gonflé doucement jusqu'à une pression suprasystolique, et maintenu pendant un délai d'une minute, déclenche la survenue de paresthésies dans le territoire du nerf médian à la main. Le délai d'apparition des symptômes est noté
  • Signes négatifs :

⇒  Pas de paresthésie au niveau du 5ième doigt

⇒  Pas de topographie radiculaire

⇒  Pas de ROT aboli

  • Evaluer la sévérité du canal carpien sur :

⇒ Existence d’un déficit neurologique S ou M

⇒ Amyotrophie de l’éminence thénar

⇒ Signes à l’EMG

 

 

·         Diagnostic étiologique :

  • Bilans à réaliser de façon systématique

⇒  Biologie :

  1. NFS, VS, CRP
  2. Glycémie, uricémie
  3. Bilan thyroidien

⇒ Rx poignet F + P + incidence du défilé carpien (normale le plus souvent )

⇒  ENMG (pas vraiment en 1ière intention en pratique ms à l’internat il a l’air d’être assez systématique) :

  1. Il doit être bilatéral et mesurer la vitesse de conduction sur le nerf cubital afin d’éliminer une atteinte neuro périph diffuse => confirme le diagnostic et clinique et recherche un diagnostic différentiel
  2. Il doit confirmer l’atteinte du MEDIAN au niveau du POIGNET
  3. ENMG de détection :

- tracé de type neurogèneds mucles de la loge thénar (tracé pauvre, simple accéléré) : PSA NT

- Activité spontanée de dénervation si dénervation aigue

  1. ENMG de stimulation :

- Chute des vitesses de conduction sensitives et motrices (tracé de type "démyélisant" ? )

- Allongement du tps de latence distale en dessous du canal carpien (> 5 ms)

  1. Le diagnostic n'est pas réfuté par un électromyogramme normal
  • Etiologies :

⇒  Idiopathique (> 80% après 40 ans) => ± ménopause : ténosynovite aspécifique des fléchisseurs

⇒ Causes rhumatismales : PR, Sclérodermie, Dermatomyosite

⇒  Post traumatique : fracture du poignet, luxation du carpe

⇒  Causes métaboliques : goutte, amylose, hémodialyse  (pas l’hémochromatose)

⇒  Causes endocriniennes : Hypothyroidie; acromégale ; diabète sucré

⇒  Anomalies anatomiques : muscle surnuméraire

⇒  Causes infectieuses : ténosynovites tuberculeuses

⇒  Causes tumorales : angiome, lipome, tumeur nerveuse

⇒  Causes posturales et professionnelles : mvt répété, rapide, vibrant avec force => Maladie Professionnelle

⇒GROSSESSE

 

 

·         Diagnostic différentiel :

  • Autres syndromes canalaires du nerf médian :

 ⇒Le nerf médian comprimé à l'avant bras au niveau du muscle rond pronateur (=> EMG)

⇒  Le syndrome du nerf interosseux antérieur de Kiloh et Nevin

  • Sd du canal de Guyon :

⇒  Compression nerf ulnaire au poignet (cf schéma) avec signes sensitifs au niveau de la face palmaire des 5ième et 4ième doigts (face interne), abolition réflexe styloradial, amyotrophie éminence hypothénar, faiblesse des interosseux et griffe des 4ième et 5ième doigts.

  • NCB de territoire C7 soit par cervicarthrose ou par Sd du défilé cervico thoracique :

⇒ Douleur cervicale, trajet incomplet, ATCD de traumatisme cervical

⇒ Douleur et limitation du rachis cervical

⇒ S de Lassègue du bras

⇒Anomalie des réflexes : Tricipital

  • Acrosyndrome, Sd épaule main (algodystrophie)

 

 

 

 

Traitement (HP) :

  • Déclarer comme MP (parfois)
  • Médical :

⇒ Etiologiqueet Symptomatique :

  1. Fonctionnel : orthèse d’immobilisation du poignet en rectitude nocturne
  2. Médicamenteux :

-  AINS

-  Infiltration du CC par un corticoïde retard  (1 à 3 à 15 j ou 1 mois d’intervalle) si pas de DS ni de déficit

  • Chirurgical :

⇒ Indiqué si :

  1. Amyotrophie ténarienne ou S neurologiques objectifs
  2. Dl intenses
  3. Infiltrations inefficaces
  4. Etiologies non accessible au traitement médical

⇒ Sous ALR, en ambulatoire, voie d’abord palmaire

⇒ A ciel ouvert ou endoscopie

⇒Section du ligament ant du carpe + Neurolyse du médian ± synovectomie si synovite locale

 

 

Source: Fiches Rev Prat, Cours Combe B., Conf Ortho et Rhumato, Fiche Hoechst, QCM INTEST 2000, ANAES

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