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Radiothérapie

Par admin19

Radiothérapie

Publié le Mercredi 26 Déc. 2012


Radiothérapie sur facebook
Notions de radiobiologie, ppaux effets secondaires 1 Gray = 1 J/Kg = quantité d’énergie absorbée par unité de masse. La dose est la quantité d'énergie cédée absorbée par le milieu. En cancéro humaine, elle est de 20 à 70 gy en 2 à 7 sem



 

-Notions de radiobiologie :

 

·     Principaux rayonnements ionisants :

 

 

Source

Energie

Effet ionisant

Photon gamma

Emis lors de la désintégration d’atomes radioactifs naturels ou artificiels (Co60, Ce137,I125)

1.25 MeV

pr Co60

Indirectement ionisants car ils ne st pas chargés :        ils interagissent avec les électrons

Ce st des rayonnements non particulaires

Photon X

Emis lors du bombardement d’une cible de métal lourd par un fx d’électron

4 à 25

Mev

Electrons

Nécessité d’une accélération

Peu pénétrant

4 à 20

MeV

Directement ionisant car chargé négativement : ionisation par collision entre e- incident et orbital avec libération d’un photon de freinage

 

  • Sont également utilisés ms d’indications plus limitées : protons, neutrons et ions lourds.
  • Photons d’énergie élevée permettent : irradiation réduite de la peau, meilleur rendement en profondeur; absence d‘absorpt° préférentielle de l’os, pas d’efficacité bio + impte par rapport à ceux de basse énergie.

 

·     Mécanismes d’action des rayonnements ionisants :

  • Etape physique : ionisation et libération d’énergie :

Phase quasi-instantanée

⇒Rayonnement => série d’ionisation des atomes du milieu (= arracher un électron au noyau) entrainent un apport énergétique  responsable du caractère instable des molécules.

  • Etape chimique : Radiolyse de l’eau et lésions génétiques :

Dans la seconde qui suit l’irradiation

⇒Le caractère instable des molécules provoque leur fragmentation avec libération de radicaux libres.

⇒La plus impte est la radiolyse de l’eau qui libère en sus, des molécules à fort pouvoir oxydant ou réducteur.

⇒Induit lésion de l’ADN surtout. mais aussi les membranes cellulaires, les enzymes,..et des altérations chromosomiques : délétions, translocations, inversions.

⇒1 Gy induit :

  1. 40 cassures double brin
  2. 1 000 cassures simple brin
  3. 1 000 à 10 000 lésions de bases / nucléotides
  4. 150 pontages entre base et ADN, ou entre ADN et autres protéines cellulaires.
  • Etape cellulaire : réparation et mort cellulaire :

⇒Dans les minutes qui suivent l’irradiation :

  1. Lésion de l’ADN sont le plus souvent réparés de façon fidèle (survie cellulaire) ou de façon infidèle : surtt si cassure double brin (survie cellulaire, mutagénèse et cancérogénèse éventuelle: Pas de seuil pr une action mutagène : dès < 1 Gy)
  2. La mort cellulaire tumorale (objectif) peut être obtenu par 3 mécanismes :

Pas de réparation => mort cellulaire mitotique cad que le métabolisme se poursuit mais mitose impossible = mort différée (pr dose de 1 à 10 gy => le plus souvent)

Lésion  des constituants cellulaires comme les mbs => mort cellulaire programmé = apoptose = mort immédiate (pr dose de 10 à 100 Gy)

Réparation => mutation léthale => mort cellulaire

  • Etape tissulaire :

⇒Effets tissulaires précoces = délai de qq j => ex : mucite, dermo-épithélite, … :

  1. Surtout au niveau des tissus à renouvellement rapide => altération des cellules souches en prolifération, les autres cellules différenciées st peu touchés. Une fois les cellules différenciées éliminées => déficit en cellules souches : apparition de l’effet tissulaire.

⇒Effets tissulaires tardifs = qq mois à qq années => ex : SNC

  1. Surtout au niveau des tissus à renouvellement lent => les cellules st pr la plupart quiescentes => effet apparaitra tardivement et de façon non régressive car pas de renouvellement

⇒En pratique, un même organe peut présenter un effet précoce puis tardif selon population cellulaire.

 

 

·     Effets des rayonnements ionisants sur les tumeurs :

  • Radiosensibilité :

⇒Radiosensibilité intrinsèque : capacité qu’à une cellule de réparer ou non les lésions. Dépend du type tumoral => lymphome + radiosensible que le glioblastome.

⇒Influence du cycle cellulaire : cellules quiescentes (G0) st + résistantes que cellules qui prolifèrent ; ds le cycle, les cellules les + sensibles st en phase M (= mitose) et prémitose (phase G2), les moins en phase S.

⇒Oxygénation cellulaire : Si elle est mauvaise, elle diminue la radiosensibilité. Assez frqt qu’il y ait des zones de nécrose car il y a une néoangiogénèse fragile et un développement anarchique de la vacularisation (vx à distance). Tentativede réoxygéner les tumeurs, afin de les rendre plus radiosensibles.

⇒Effet dose : plus on augmente la dose, plus les chances de stériliser le chp st grandes mais effet délétère pr tissus environnants

⇒Influence de l’étalement et du fractionnement :

  1. Etalement : durée totale de l’irradiation ; protégeant les tissus à renouvellement rapide : moelle hématopoïétique, muqueuse digestive, testicules et ovaires.                                                                                                       Plus il est important, plus il leur permet un meilleur renouvellement des tissus à renouvellement rapide mais aussi la croissance des cellules tumorales non éliminées.
  2. Fractionnement : nb de séances (= fraction de dose = 2 Gy/j) de radiation ; pour protéger les tissus à renouvellement lent en leur permettant les réparations des lésions radioinduites : SNC, rein, poumon, capillaires. Un fractionnement trop faible avec des doses par séances trop importantes favorise l’apparition de réactions aigues et tardives.

 

 

Principaux effets secondaires :

 

·     Paramètres influençant leur survenue :

  • Paramètres individuels : Atcd de chirurgie, association à certains cytotoxiques, diabète, HTA. Certaines maladies génétiques comme l’ataxie-télangiectasie st très sensibles aux RI (anomalies de réparation de l’ADN)
  • Paramètres de la radiothérapie :

⇒Technique de radiothérapie

2 reins / 2 poumons

Tissu conjonctif

Moelle épinière

20 Gy

70 Gy

45 Gy

⇒Etalement

⇒Fractionnement

⇒Dose totale : la plupart des effets secondaires st doses-dpdt, elle va dépendre essentiellement du type de tumeur

⇒Volume cible = champ = vol. irradié : Importance de la tolérance des tissus sains dans ce volume qui est variable selon les tissus

⇒Généralement : 2 Gy / j à raison de 5 séances par semaine

  • Les effets secondaires immédiats dépendent de la nature du tissu irradié, de son organisation, de la technique de RT et du terrain (âge, tares associées, médicaments).
  • Les effets secondaires tardifs sont probabilistes observées au delà d'une certaine dose qui varie selon le tissu

 

·     Complications précoces :

  • Les plus fréquentes, délai de quelques jours à quelques semaines, transitoires

⇒Cutanées :

  1. Erythème (pigmentation, dépilation, desquamation sèche) pr dose > 20 Gy (à raison de 2Gy/séance) 
  2. Eviter vêtements synthétiques trop serrées, exposition au soleil. Appliquer le minimum de topiques : Biafine®
  3. Dermo-épithélite exsudative(mise à nu du derme) pr dose > 50 Gy
  4. A partir de 60 Gy : difficultés de cicatrisation en cas de chirurgie en territoire irradiée

⇒Neuro :

  1. Majoration de l’œdème périlésionnel pouvant etre responsable d’une HTIC : à prévenir par des corticoïdes

⇒Pulmonaires :

  1. Pneumopathieradioinduite (Asymptomatiq ou dyspnée-toux-fièvre) à traiter par corticothérapie
  2. Risque de 10 % pour une dose de 40 Gy

⇒Cardiaques :

  1. Péricardite aigue (traitement idem p.virale)

⇒Digestives :

  1. Selon niveau d’atteinte : dysphagie, accélération du transit (diarrhée), nausée, dl abdo spasmodique pr dose > 20Gy A traiter par antiémétique, antispasmodique, antidiarrhéique ; régime pauvre en résidu, en graisses, en laitage.Si dysphagie : Xylocaine® visqueuse avant les repas.

⇒Hématologiques :

  1. En cas d’irradiation partielle, effet quasi-nul, potentialisé par chimiothérapie associée
  2. En cas d’irradiation corps total, du fait de l’extrème radiosensibilité : mise en aplasie avec nécessité de réinjecter des cellules souches.

⇒Urinaires :

  1. Cystites aigues amicrobiennes : pollakiurie, brûlures parfois dysurie, rarement hématurie pr dose de 20 Gy.         Traiter par AINS et antiseptiques urinaires.

⇒Oculaires :

  1. Erythème palpébral, larmoiement, sensation de brûlures ou de BAV=> pr dose > 30 Gy

⇒Sphère ORL :

  1. Xérostomie, mucite, érythème => énanthème => ulcérations douleureuses et confluentes
  2. En cas d’irradiation laryngé : se méfier d’un œdème laryngé (dysphonie, dyspnée)

 

 

·     Complications Tardives = sequelles :

  • plus rares, délai de quelques mois à quelques années, souvent définitives :

⇒Séquelles cutanées :

  1. Hypo/hyperpigmentation, fibrose cut / ss cut, épilation définitive, nécrose cutanée (très rare)

⇒Séquelles dentaires / ORL :

  1. Ostéoradionécrose de la mandibule (la + grave), odontonécroses, chondronécrose, polycaries, dystrophie dentaireQ
  2. Myosite radique => limitation de l’ouverture buccale => constriction permanente des mâchoires
  3. Jabot sousmental
  4. Myélite radique
  5. Hyposialie => xérostomie perdure svt (définitive si >65 Gy)
  6. Mycoses buccales, Orostome
  7. A prévenir par :

-  Remise en état buccodentaire avant RT (avulsion des dents mortifiées ou cariées, détartrage soigneux, fluoration quotidienne des dents restantes à poursuivre à l’aide de gouttières.

-  Education (hygiène dentaire rigoureuse, dentiste régulièrement, arret OH, Tabac)

- Surveillance à vie. Nb : Eviter avulsions dentaires sur os irradié.

⇒Complications neurologiques :

  1. Encéphale si irradiation totale pr dose > 35 Gy : Tbles cognitifs, altérat° fct° sup, crises comitiales, tble équilibre
  2. Moelle épinière pr dose > 45 Gy : S de Lhermitte, tbles sensitifs objectifs/subjectifs, tbles moteurs => paraplégie
  3. SNP : Plexite radique pr dose > 55 Gy => Tbles systématisés S puis M, Dl  => amyotrophie, aréflexie, fasciculation
  4. Toutes évitables en adaptant fractionnement, volume, dose totale

⇒Complications pulmonaires :

  1. Risque de fibrose si dose > 20 Gy avec irradiation poumon totale

⇒Complications cardiovasculaires :

  1. Péricardite radique chronique (peu symptomatique), coronarite, att valvulaire, myocardiopathie, TDR et TDC
  2. Lymphœdéme plus lésions veineuses et artérielles : Recommander kinésithérapie de drainage

⇒Complications hématologiques:

  1. Leucémie aigue myéloblastique surtout et myélodysplasie à lg terme

⇒Complications urinaires :

  1. Vessie radique atrophique de capacité réduite, parfois hématuries (ulcérations) rarement fistules rectovésicales, incontinence urinaire, …
  2. Rein : Très radiosensible malgré renouvellement lent : néphropathie radique, HTA (cache de protection en cas d’irradiation abdo minimise bien les risques). (si dose > 20 Gy)

⇒Complications oculaires :

  1. Cataracte, séquelles cut (atrophie, sclérose, telangiectasie,..), Kératite, Sd sec, BAV par sclérose vasculaires radiques si > 50Gy

⇒Complications digestives :

  1. Estomac (ulcéres), grêle (sténoses, occlusions, perforations rares)
  2. Eviter laparotomies multiples, dose > 50 Gy
  3. Recommander hautes énergies, plusieurs faisceaux, protection du grêle

⇒Complications osseuses :

  1. Ostéoradionécrose et ostéoporose avec risque fracturaire augmentée pr : mandibule, côtes, col du fémur
  2. Troubles de la croissance si dose > 10 Gy au niveau cartilage de croissance : mb asymétrique, déformé, …

⇒Séquelles gonadiques et endocriniennes :

  1. Fonctions endocriniennes altérées si > 40 Gy
  2. Fonction reproductrice disparaissent pr dose > 6 Gy  :

- Protection de la gonade non irradiée permet le + svt de n’avoir aucune séquelle

-  Associé à une cryoconservation de sperme ou possibilité de transposition ovarienne chez la femme

 

⇒Hypothyroïdie aprés RT du cou

⇒Cancerogénése radio induite

⇒Leucémies, sarcomes, K du sein, de la thyroide, KBP aprés intervalle libre de 5 ans pr leucémie à 20-30 ans pr tumeur solide

⇒Bénéfice > > risque :

  1. Effets sur l'embryon

⇒0-3 Semaines : Lésions létales

⇒3 sem à 3 mois : Risque de malformations graves parfois létales

⇒aprés 3 mois : Risque moins grand en principe limité à l'encéphale

 

 

Méthodes d’irradiation (hp) :

 

·     Radiothérapie externe :

  • De basse énergie : contacthérapie pr petits carcinomes cutanées
  • De hte énergie :

⇒Cobalt60=> rayon gamma (épargne l’épiderme) : VADS, sein, utérus, lymphome

⇒Accélérateurs linéaires de particules => rayon X + électron de hte énergie. Meilleure pénétration en profondeur et limites externes du Fx plus nette que pour le Cobalt.

 

·     Curiethérapie au Cesium137 et Iridium192 :

  • Implantation de la source dans la tumeur ou à son contact
  • Réservé aux tumeurs de petit volume et accessible : Cancer du col de l’utérus, du sein, de la langue
  • Avantage : Dose max intratumorale, peu d’effet sur les tissus envirronants

 

 

·     Radiothérapie métabolique :

  • Exemple : Iode 131 dans les carcinomes différenciés de la thyroide et le phosphore 32 dans la Mie de Vaquez
  • Elle utilise des corps radio-actifs émetteurs β
  • Dose en Curie

 

 

Indications de la radiothérapie (hp) :

 

·     Radiothérapie curative : 60 à 70 % des indications :

  • Radiothérapie exclusive : => tumeurs très radiosensibles :

⇒Séminome, lymphome, prostate, cancer indifférencié du rhinopharynx

⇒Petits carcinome en curietraitement: tumeur VADS (amygdale), col de l’utérus

  • RT + chir conservatrice :

⇒Cancer du sein, larynx, vessie, …

  • RT + chir radicale mutilante :

⇒Indications larges (digestifs, …)

  • RT + CT :

⇒Pour les tumeurs chimiosensibles, débuter par CT afin de réduire le volume à irradier

 

·     Radiothérapie palliative :

  • Indications fréquentes : Méta osseuse, Sd cave sup, Compression médullaire, méta cérébrale, …

 

Source : Fiches Rev Prat, RDP Juin 2001, Cours de Radiobiologie de la Fac en P2(et oui !!), Conf ORL, Med line tttiq, QCM Intest 2000

 

 

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