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Radiothérapie

Par admin19

Radiothérapie

Publié le Dimanche 09 Déc. 2012


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1 Gray = 1 J/Kg = quantité d’énergie absorbée par unité de masse. La dose est la quantité d'énergie cédée absorbée par le milieu. En cancéro humaine, elle est de 20 à 70 gy en 2 à 7 sem.



 

Notions de radiobiologie :

 

 

·     Principaux rayonnements ionisants :

 

 

Source

Energie

Effet ionisant

Photon gamma

Emis lors de la désintégration d’atomes radioactifs naturels ou artificiels (Co60, Ce137,I125)

1.25 MeV

pr Co60

Indirectement ionisants car ils ne st pas chargés :        ils interagissent avec les électrons

Ce st des rayonnements non particulaires

Photon X

Emis lors du bombardement d’une cible de métal lourd par un fx d’électron

4 à 25

Mev

Electrons

Nécessité d’une accélération

Peu pénétrant

4 à 20

MeV

Directement ionisant car chargé négativement : ionisation par collision entre e- incident et orbital avec libération d’un photon de freinage

 

  • Sont également utilisés ms d’indications plus limitées : protons, neutrons et ions lourds.
  • Photons d’énergie élevée permettent : irradiation réduite de la peau, meilleur rendement en profondeur; absence d‘absorpt° préférentielle de l’os, pas d’efficacité bio + impte par rapport à ceux de basse énergie.

 

 

·     Mécanismes d’action des rayonnements ionisants :

  • Etape physique : ionisation et libération d’énergie :

⇒Phase quasi-instantanée

⇒Rayonnement => série d’ionisation des atomes du milieu (= arracher un électron au noyau) entrainent un apport énergétique responsable du caractère instable des molécules.

  • Etape chimique : Radiolyse de l’eau et lésions génétiques :

⇒Dans la seconde qui suit l’irradiation

⇒Le caractère instable des molécules provoque leur fragmentation avec libération de radicaux libres.

⇒La plus impte est la radiolyse de l’eau qui libère en sus, des molécules à fort pouvoir oxydant ou réducteur.

⇒Induit lésion de l’ADN surtt. mais aussi les membranes cellulaires, les enzymes,..et des altérations chromosomiques : délétions, translocations, inversions.

⇒1 Gy induit :

  1. 40 cassures double brin
  2. 1 000 cassures simple brin
  3. 1 000 à 10 000 lésions de bases / nucléotides
  4. 150 pontages entre base et ADN, ou entre ADN et autres protéines cellulaires.
  • Etape cellulaire : réparation et mort cellulaire :

⇒Ds les minutes qui suivent l’irradiation

⇒Lésion de l’ADN st le + svt réparés de façon fidèle (survie cellulaire) ou de façon infidèle : surtt si cassure double brin (survie cellulaire, mutagénèse et cancérogénèse éventuelle: Pas de seuil pr une action mutagène : dès < 1 Gy)

⇒La mort cellulaire tumorale (objectif) peut être obtenu par 3 mécanismes :

  1. Pas de réparation => mort cellulaire mitotique cad que le métabolisme se poursuit mais mitose impossible = mort différée (pr dose de 1 à 10 gy => le + svt)
  2. Lésion  des constituants cellulaires comme les mbs => mort cellulaire programmé = apoptose = mort immédiate (pr dose de 10 à 100 Gy)
  3. Réparation => mutation léthale => mort cellulaire
  • Etape tissulaire :

⇒Effets tissulaires précoces = délai de qq j => ex : mucite, dermo-épithélite, … :

  1. Surtout au niveau des tissus à renouvellement rapide => altération des cellules souches en prolifération, les autres cellules différenciées st peu touchés. Une fois les cellules différenciées éliminées => déficit en cellules souches : apparition de l’effet tissulaire.

⇒Effets tissulaires tardifs = qq mois à qq années => ex : SNC :

  1. Surtout au niveau des tissus à renouvellement lent => les cellules st pr la plupart quiescentes => effet apparaitra tardivement et de façon non régressive car pas de renouvellement

⇒En pratique, un même organe peut présenter un effet précoce puis tardif selon population cellulaire.

 

 

·     Effets des rayonnements ionisants sur les tumeurs :

  • Radiosensibilité :

⇒Radiosensibilité intrinsèque : capacité qu’à une cellule de réparer ou non les lésions. Dépend du type tumoral => lymphome + radiosensible que le glioblastome.

⇒Influence du cycle cellulaire : cellules quiescentes (G0) st + résistantes que cellules qui prolifèrent ; ds le cycle, les cellules les + sensibles st en phase M (= mitose) et prémitose (phase G2), les moins en phase S.

⇒Oxygénation cellulaire : Si elle est mauvaise, elle diminue la radiosensibilité. Assez frqt qu’il y ait des zones de nécrose car il y a une néoangiogénèse fragile et un développement anarchique de la vacularisation (vx à distance). Tentativede réoxygéner les tumeurs, afin de les rendre plus radiosensibles.

⇒Effet dose : + on augmente la dose, plus les chances de stériliser le chp st grandes ms effet délétère pr tissus environnants

⇒Influence de l’étalement et du fractionnement :

  1. Etalement : durée totale de l’irradiation ; protégeant les tissus à renouvellement rapide : moelle hématopoïétique, muqueuse digestive, testicules et ovaires.                                                                                                       Plus il est important, plus il leur permet un meilleur renouvellement des tissus à renouvellement rapide mais aussi la croissance des cellules tumorales non éliminées.
  2. Fractionnement : nb de séances (= fraction de dose = 2 Gy/j) de radiation ; pour protéger les tissus à renouvellement lent en leur permettant les réparations des lésions radioinduites : SNC, rein, poumon, capillaires. Un fractionnement trop faible avec des doses par séances trop importantes favorise l’apparition de réactions aigues et tardives.

 

 

Principaux effets secondaires 

 

·     Paramètres influençant leur survenue :

  • Paramètres individuels : Atcd de chirurgie, association à certains cytotoxiques, diabète, HTA. Certaines maladies génétiques comme l’ataxie-télangiectasie st très sensibles aux RI (anomalies de réparation de l’ADN)
  • Paramètres de la radiothérapie :

⇒Technique de radiothérapie

2 reins / 2 poumons

Tissu conjonctif

Moelle épinière

20 Gy

70 Gy

45 Gy

⇒Etalement

⇒Fractionnement

⇒Dose totale : la plupart des effets secondaires st doses-dpdt, elle va dépendre essentiellement du type de tumeur

⇒Volume cible = champ = vol. irradié : Importance de la tolérance des tissus sains dans ce volume qui est variable selon les tissus

⇒Généralement : 2 Gy / j à raison de 5 séances par semaine :

  1. Les effets secondaires immédiats dépendent de la nature du tissu irradié, de son organisation, de la technique de RT et du terrain (âge, tares associées, médicaments).
  2. Les effets secondaires tardifs sont probabilistes observées au delà d'une certaine dose qui varie selon le tissu

 

 

·     Complications précoces :

  • Les plus fréquentes, délai de quelques jours a quelques semaines , transitoires

⇒Cutanées :

  1. Erythème (pigmentation, dépilation, desquamation sèche) pr dose > 20 Gy (à raison de 2Gy/séance)
  2. Eviter vêtements synthétiques trop serrées, exposition au soleil. Appliquer le minimum de topiques : Biafine®
  3. Dermo-épithélite exsudative(mise à nu du derme) pr dose > 50 Gy
  4. A partir de 60 Gy : difficultés de cicatrisation en cas de chirurgie en territoire irradiée

⇒Neuro :

  1. Majoration de l’œdème périlésionnel pouvant etre responsable d’une HTIC : à prévenir par des corticoïdes

⇒Pulmonaires :

  1. Pneumopathieradioinduite (Asymptomatiq ou dyspnée-toux-fièvre) à traiter par corticothérapie 
    1. Risque de 10 % pour une dose de 40 Gy

⇒Cardiaques :

  1. Péricardite aigue (traitement idem p.virale)

⇒Digestives :

  1. Selon niveau d’atteinte : dysphagie, accélération du transit (diarrhée), nausée, dl abdo spasmodique pr dose > 20Gy A traiter par antiémétique, antispasmodique, antidiarrhéique ; régime pauvre en résidu, en graisses, en laitage.          Si dysphagie : Xylocaine® visqueuse avt les repas.

⇒Hématologiques :

  1. En cas d’irradiation partielle, effet quasi-nul, potentialisé par chimiothérapie associée
  2. En cas d’irradiation corps total, du fait de l’extrème radiosensibilité : mise en aplasie avec nécessité de réinjecter des cellules souches.

⇒Urinaires :

  1. Cystites aigues amicrobiennes : pollakiurie, brûlures parfois dysurie, rarement hématurie pr dose de 20 Gy.         Traiter par AINS et antiseptiques urinaires.

⇒Oculaires :

  1. Erythème palpébral, larmoiement, sensation de brûlures ou de BAV=> pr dose > 30 Gy

⇒Sphère ORL :

  1. Xérostomie, mucite, érythème => énanthème => ulcérations douleureuses et confluentes
  2. En cas d’irradiation laryngé : se méfier d’un œdème laryngé (dysphonie, dyspnée)

 

 

·     Complications Tardives = sequelles :

  • plus rares, délai de quelques mois à quelques années, souvent définitives :

⇒Séquelles cutanées :

  1. Hypo/hyperpigmentation, fibrose cut / ss cut, épilation définitive, nécrose cutanée (très rare)

⇒Séquelles dentaires / ORL :

  1. Ostéoradionécrose de la mandibule (la + grave), odontonécroses, chondronécrose, polycaries, dystrophie dentaireQ
  2. Myosite radique => limitation de l’ouverture buccale => constriction permanente des mâchoires
  3. Jabot sousmental
  4. Myélite radique
  5. Hyposialie => xérostomie perdure svt (définitive si >65 Gy)
  6. Mycoses buccales, Orostome
  7. A prévenir par :

-   Remise en état buccodentaire avant RT (avulsion des dents mortifiées ou cariées, détartrage soigneux, fluoration quotidienne des dents restantes à poursuivre à l’aide de gouttières.

-  Education (hygiène dentaire rigoureuse, dentiste régulièrement, arret OH, Tabac)

-  Surveillance à vie. Nb : Eviter avulsions dentaires sur os irradié.

 

⇒Complications neurologiques :

  1. Encéphale si irradiation totale pr dose > 35 Gy : Tbles cognitifs, altérat° fct° sup, crises comitiales, tble équilibre
  2. Moelle épinière pr dose > 45 Gy : S de Lhermitte, tbles sensitifs objectifs/subjectifs, tbles moteurs => paraplégie
  3. SNP : Plexite radique pr dose > 55 Gy => Tbles systématisés S puis M, Dl  => amyotrophie, aréflexie, fasciculation
  4. Toutes évitables en adaptant fractionnement, volume, dose totale

⇒Complications pulmonaires :

  1. Risque de fibrose si dose > 20 Gy avec irradiation poumon totale

⇒Complications cardiovasculaires :

  1. Péricardite radique chronique (peu symptomatique), coronarite, att valvulaire, myocardiopathie, TDR et TDC
  2. Lymphœdéme plus lésions veineuses et artérielles : Recommander kinésithérapie de drainage

⇒Complications hémato :

  1. Leucémie aigue myéloblastique surttet myélodysplasie à lg terme

⇒Complications urinaires :

  1. Vessie radique atrophique de capacité réduite, parfois hématuries (ulcérations) rarement fistules rectovésicales, incontinence urinaire, …
  2. Rein : Très radiosensible malgré renouvellement lent : néphropathie radique, HTA (cache de protection en cas d’irradiation abdo minimise bien les risques). (si dose > 20 Gy)

⇒Complications oculaires :

  1. Cataracte, séquelles cut (atrophie, sclérose, telangiectasie,..), Kératite, Sd sec, BAV par sclérose vasculaires radiques si > 50Gy

⇒Complications digestives :

  1. Estomac (ulcéres), grêle (sténoses, occlusions, perforations rares)
  2. Eviter laparotomies multiples, dose > 50 Gy
  3. Recommander hautes énergies, plusieurs faisceaux, protection du grêle

⇒Complications osseuses :

  1. Ostéoradionécrose et ostéoporose avec risque fracturaire augmentée pr : mandibule, côtes, col du fémur
  2. Troubles de la croissance si dose > 10 Gy au niveau cartilage de croissance : mb asymétrique, déformé, …

⇒Séquelles gonadiques et endocriniennes :

  1. Fonctions endocriniennes altérées si > 40 Gy
  2. Fonction reproductrice disparaissent pr dose > 6 Gy  :

-  Protection de la gonade non irradiée permet le + svt de n’avoir aucune séquelle

-    Associé à une cryoconservation de sperme ou possibilité de transposition ovarienne chez la femme

 

⇒Hypothyroïdie aprés RT du cou

⇒Cancerogénése radio induite :

  1. Leucémies, sarcomes, K du sein, de la thyroide, KBP aprés intervalle libre de 5 ans pr leucémie à 20-30 ans pr tumeur solide
  2. Bénéfice > > risque

⇒Effets sur l'embryon :

  1. 0-3 Semaines : Lésions létales
  2. 3 sem à 3 mois : Risque de malformations graves parfois létales
  3. aprés 3 mois : Risque moins grand en principe limité à l'encéphale

 

 

Méthodes d’irradiation (hp) :

 

·     Radiothérapie externe :

  • De basse énergie : contacthérapie pr petits carcinomes cutanées
  • De hte énergie :

⇒Cobalt60=> rayon gamma (épargne l’épiderme) : VADS, sein, utérus, lymphome

⇒Accélérateurs linéaires de particules => rayon X + électron de hte énergie. Meilleure pénétration en profondeur et limites externes du Fx + nette que pour le Cobalt.

 

 

·     Curiethérapie au Cesium137 et Iridium192 :

  • Implantation de la source dans la tumeur ou à son contact
  • Réservé aux tumeurs de petit volume et accessible : Cancer du col de l’utérus, du sein, de la langue
  • Avantage : Dose max intratumorale, peu d’effet sur les tissus envirronants

 

 

·     Radiothérapie métabolique :

  • Exemple : Iode 131 dans les carcinomes différenciés de la thyroide et le phosphore 32 dans la Mie de Vaquez
  • Elle utilise des corps radio-actifs émetteurs β
  • Dose en Curie

 

 

Indications de la radiothérapie (hp) :

 

·     Radiothérapie curative : 60 à 70 % des indications :

  • Radiothérapie exclusive : => tumeurs très radiosensibles :

⇒Séminome, lymphome, prostate, cancer indifférencié du rhinopharynx

⇒Petits carcinome en curiettt : tumeur VADS (amygdale), col de l’utérus

  • RT + chir conservatrice :

⇒Cancer du sein, larynx, vessie, …

  • RT + chir radicale mutilante :

⇒Indications larges (digestifs, …)

  • RT + CT :

⇒Pr les tumeurs chimiosensibles, débuter par CT afin de réduire le volume à irradier

 

 

·     Radiothérapie palliative :

  • Indications fréquentes : Méta osseuse, Sd cave sup, Compression médullaire, méta cérébrale, …

 

Source : Fiches Rev Prat, RDP Juin 2001, Cours de Radiobiologie de la Fac en P2(et oui !!), Conf ORL, Med line tttiq, QCM Intest 2000

 

 

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