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Prurit

Par admin19

Prurit

Publié le Mercredi 10 Oct. 2012


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A l ‘exception du prurit anal et vulvaire



                                                   

- Le prurit :se définit comme une sensation subjective, généralisée à tout le corps ou localisée, conduisant à l’envie +/- incoercible de se gratter

- Causes : Pratiquement toutes les dermatoses peuvent avoir un prurit associé et un prurit peut être révélateur d’une Mie systémique.

Conséquences : Lésions de grattage (excoriation, lichénification et prurigo nodulaire) et impétiginisation des lésions

 

Orientation diagnostique:

 

·     Interrogatoire :

Précise l'ancienneté

Mode de début :(localisé ou diffus d'emblée)

Facteurs déclenchants éventuels: (prurit à l’eau chaude  = polyglobulie essentielle)

Horaire: (prédominance nocturne => Gale)

Selon la topographie:

  • Anterieur avec respect du haut du dos, le visage et le cuir chevelu  => Gale
  • Plutôt posterieur (prédominant aux régions couvertes) => pédiculose du corps
  • Cuir chevelu = pédiculose (occipitotemporal), psoriasis (?) , dermite séborrhéique, eczéma de contact (teinture), varicelle
  • Jambes = dermite de stase veineuse

- Selon le terrain:

  • -Femme enceinte = prurit gravidique, cholestase récurrente bénigne (3e trimestre), pemphigoïde de la grossesse
  • Enfant = penser dermatite atopique, gale, pas de réflexe de grattage avant l’âge de 3 mois
  • -Personne Agée = atrophie sébacée

- Intensité et retentissement sur le vécu du patient 

-Notion de prurit familial (Gale)

ATCD personnels et familiaux: (notamment au plan allergologique, biliaire, hépatorénal, autoimmun = CBP)

Ttt entrepris et efficacité respective

Notion de prise médicamenteuse: (chronologie par rapport au début du prurit) => opiacés, thiamine, quinine, iode … ATB

Mode de vie : environnement, travail, hygiène, loisirs, cosmétiques,

-Séjour en pays d'outre-mer

 

·     Examen clinique:

- Il est capital pour différencier les dermatoses prurigineuses du prurit avec simple lésions de grattage, qui témoignent simplement de l’intensité et/ou de la chronicité du prurit et n’orientent pas vers un diagnostic précis

- Lésions non spécifiques à rechercher :

  • Excoriations (coups d’ongles) favorisant les surinfections
  • Lésions érythémateuses en bandes linéaires
  • Turgescence des follicules pileux => folliculite
  • Epaississement cutané en plaque (lichénification) ou circonscrit (prurigo = lésions non spécifiques comportant hypertrophie épidermique avec lésion nerveuse initiant ou pérennisant le prurit = ds toutes les étiologies de prurit mais surt la dermatite atopique et la névrodermite)
  • Pigmentation ;
  • Ongles lisses (polis) et brillants
  • ADP périphériques dermopathiques.

- La présence d’autres lésions cutanées non expliquées par le grattage :

oriente vers le dgstic des dermatoses prurigineuses

Examen clinique général:

  • Aire ggl, hépatosplénomégalie
  • Palpation thyroidienne
  • S de carence martiale (secheresse cutanée, rhagade, …)
  • Grossesse ?
  • Autres S de Sd cholestatique : urines foncées et selles décolorées
  • Penser à une CBP : Femme de 40 – 60 ans présentant un prurit + Asthénie marquée + AEG + Ictère + Mélanodermie

 

·     Prurit diffus en l'absence de dermatose caractérisée

Interrogatoire

Eviction de médicaments

Penser à la gale (discuter ttt antiscabieux d’épreuve), au prurit aquagénique (ttt par alcalinisation de l'eau des bains)

Bilan biologique et éléments orientant le diagnostic:

  • NFS plaquettes = maladie de Vaquez et syndromes myéloprolifératifs
  • Eosinophilie = pemphigoïde bulleuse, atopie, Mie de Hodgkin, parasitose (gale filarienne)
  • VS, CRP = Sd inflammatoire
  • Bilan hépatique = cholestase
  • Calcémie,Phosphorémie, Albuminémie : hyperparathyroïdie
  • Urée créatinine sanguine = insuffisance rénale évoluée et dialysée hyperparathyroïdie secondaire
  • Glycémie diabéte surtout si neuropathie végétative
  • Fer sérique
  • EPP
  • TSH us hypo ou hyperthyroïdie
  • IgE totales dermatite atopique
  • Sérologie VIH (accord du patient), sérologie virale hépatique (HBV, HCV)
  • Examen parasitologique des selles
  • Sérologies parasitaires
  • +/- biopsie cutanée = anapath + IFD => dépôt linéaire à la jct dermoépidermique = IgG et C3
  • +/- IFID (recherche Ac antiMb Basale) => Prurit prééruptif de la pemphigoïde
  • +/- Ac anti-mitochondries de type M2

Imagerie

  • Rx Thorax
  • Echo Hépatobiliopancréatique

Corriger une éventuelle xérose cutanée avant d’envisager un prurit psychogène

Discuter ttt d’epreuve scabicide en cas de doute diagnostique (Gale des gens propres si contexte : maison de retraite,..)

 

Etiologie des prurits

 

·     Dermatose prurigineuse:

A l’origine de prurit généralisé:

  • Prurit + vésicules : eczéma, varicelle, dermatophyties, herpès, dermatite herpétiforme
  • Prurit + bulles : dermatoses bulleuses autoimmunes (sauf pemphigus)
  • Prurit + papules : urticaire, ectoparasitoses cutanées (gale, pédiculoses onchocercose), prurigo strophulus (papulovésicules excoriées très prurigineuses et récidivantes de l’enfant traduisant une hypersensibilité aux piqûres d’insecte) lichen plan (papules violacées),  mastocytose cutanée, amylose papuleuse primitive
  • Prurit + lésions érythémato-squameuses : dermatophyties, lymphomes cutanés T épidermotropes (Mycosis fongoïde, Sd de Sezary). A noter le psoriasis n’est pas prurigineux en théorie. Prurit retrouvé ds 25 % des cas.
  • Prurit + lésions polymorphes : toxidermies médicamenteuses, lucites
  • Erythrodermies : médicaments, eczéma, lymphomes cutanés, gale norvégienne (prurit non systematique ds cette forme !)

 

- A l’origine d’un prurit localisé:

  • Prurit du cuir chevelu : Pédiculose, Dermite séborrhéique, psoriasis, eczéma de contact (teinture), varicelle
  • Prurit anal : HP
  1.  Causes proctologiques : Hémorroïdes, Fissures anales, Fistules anales, K de la marge anale
  2.   Causes infectieuses : Parasitaires [oxyurose surtt (enfant)], Virales (condylomes), Fongiques (candida albicans, dermatophytie)
  3.   Dermatoses anales : Dermite de contact, Psoriasis et dermite séborrhéique
  4.   Causes psychiques
  • Prurit génital masculin HP:
  1.  Causes infectieuses(Candida albicans, Gale, Pédiculose (phtiriase)
  2.   Cancers génitaux masculins(Papulose bowenoïde, Bowen, Carcinome spinocellulaire)
  3.   Dermatoses génitales(Lichen plan, Lichen scléreux, Psoriasis, Dermite de contact)
  4.   Syndrome du « je me gratte les couilles en buvant ma bière devant la téloche » : « incorrection » typiquement masculine
  • Prurit génital féminin HP:
  1.   Lésions vulvaires avec vaginite(Candida albicans, Trichomonase, Gonococcie, Vulvovaginites aspécifiques)
  2.  Lésions vulvaires sans vaginite :
  3.   Diabète
  4.  Infection (Gale, pédiculose, herpès)
  5.  Cancers vulvaires (Bowen, papulose bowénoïde, Paget vulvaire, carcinome épidermoïde invasif)
  6.   Dermatoses génitales (lichen scléreux (svt ménopausée), dermite de contact, psoriasis, lichen, toxidermie)
  7.   Causes psychiques

- Dermatoses non prurigineuses:

  • Acné, psoriasis, syphilis, Oedeme de Quincke  (tension douloureuse non prurigineuse)
  • Pemphigus, purpura, Maladies éruptives infantiles (sauf varicelle )

·     Prurit sans dermatose révélateur d’une maladie interne:

  • Insuffisance rénale : Surtt IRC des hémodialysés
  • Cholestase d’o. extrahépatique: lithiase, K des voies biliaires, compression extrinsèque (CHC, K du pancréas).
  • Cholestase d’o. intrahépatique : CBP, hépatites virales, hépatite médoc, cholangite sclérosante, cholestase gravidique récurrente
  • Endocriniennes : Hyperthyroidie, hypothyroidie (par xerose cutanée), hyperparathyroidie, diabète (prurit vulvaire surtt)
  • Hématologiques : Polyglobulie, Leucose (LLC), Waldenström, Sd hyperEo, Mie de Hogkin, lymphome cutanée T épidermotropes  => Sd paranéoplasique
  • Néoplasie : Sd carcinoide (sérotonine), néo profonds digestifs
  • Carence martiale
  • Sida
  • Médicamenteuse
  1.   Mécanisme immuno-allergique(lésions cutanées urticairiennes svt associés) : Péni,Sulfamide, Aspirine, vaccin /sérum, PDC iodés, Anesthésiq locaux, Hypouricémiant (Allopurinol), Allochrysine (sels d’or)
  2.   Histamino-libération pharmacologique : Codéine, opiacés, P° iodés, curarisant, thiamine, quinine, …
  3.   Par toxicité hptq
  4.   Induction d’une xerose cutanée
  • Prurit sénile(prurit diffus parfois invalidant prédominant au tronc et à la racine des Mb associé à une xerose cutanée et une atrophie des gldes sébacées) = diagnostic d’élimination chez le sujet agé.
  • Prurit d’origine psychologique : Diagnostic d’élimination pouvant rentrer ds le cadre d’une acarophobie (peut se voir ds post gale, névrose)
  • Prurit par action d’agents irritants externes : Savons detergents, cosmétiques mal rincés, produits industriels (hydrocarbure,..)

 

 

 CAT thérapeutique:

·     Bilan:

- Interrogatoire

- Examen clinique

- Bilan paraclinique si Prurit sans dermatose

·     TTT d’epreuve scabicide, hydratation cutanée au besoin

·     Seul le ttt etiologique est réellement efficace sur un prurit

·     Tout prurit même organique possède une composante psychologique importante : importance de la relation medecin-malade et de la prise en charge psychologique.   

 

·     TTT symptomatique:

- Eviter le prurit par des mesures:

  • Locales (topiques émollients = pommade contenant de l’urée si non excoriée, savons surgras, bain d’avoine). en cas de prurit rebelle au traitement possible irradiation par UVB ou UVA.
  • Générales (antiH1 de 1ière génération, antidepresseur imipraminique (Doxepine QUITAXON®)
  • Si prurit ds le cadre d’une cholestase : QUESTRAN® Colestyramine

-Eviter le grattage :

(couper les ongles courts)

Eviter la surinfection:

(savons antiseptique)

Moyen mnémotechnique = GAL PRURIC VA DAMNE PP:

Gale - Aquagénique-Lymphomes et SMP-Pemphigoïde-Rein-Urticaire-Récurrent gravidique-Insuffisance ou hyperthyroïdie-Cholestase-VIH-Atopie -ermatite

Diabéte-Atrophie sébacée sénile-Médicaments-Névrodermite-Parasites-Psychogène

 

Source : Fiches Rev Prat, RDP 98-99, Conf Hippo, Conf Jouhet, Medifac, Fiche Dermatonet, QCM Intest 2000, pas de dossier

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