Santé et Médicament

Mise au point :: [ Mise au point ]

65500 lectures

Prolapsus Génitaux

Par admin19

Prolapsus Génitaux

Publié le Mercredi 07 Nov. 2012


Prolapsus Génitaux sur facebook
Multiparité Cystocèle Hystérocèle Rectocèle Colpocèle Urodynamique



 

Physiopathologie (hp)

 

 

·         Structures et mécanisme de maintien des structures pelviennes :

 

  •   Diaphragme pelvien : muscles élévateurs de l’anus, m.coccygiens délimitant un point faible : la fente urogénitale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Structures conjonctives pelviennes :paracervix, paramètres, lames recto-génito-pelviennes ainsi que les septums entre vessie, vagin, utérus et rectum. Assure cohésion et élasticité entre les organes.
  •   Orientation des viscères en « marche d’escalier » : Vessie repose sur le vagin, col et vagin s’appuient sur le noyau fibreux central du périnée. Rectum est soutenu par la muscle élevateur de l’anus.
  •  Ainsi, lors des efforts de poussée la résultante des forces de pression se dirige en arr et non en bas. Un effort de retenue volontaire mais aussi réflexe (proprioception) par action synergique du muscle releveur et du sphincter externe de l’anus entraine la fermeture des angles viscérauxurétro-vésical, vaginal et ano-rectal ainsi que celle de la fente uro-génitale.
  • Statique pelvienneest sous la triple dépendance du système d’orientation de l’utérus (ligmt utérosacrés), du système de suspension(paracervix) et celui desoutenement(m.élevateur et noyaux fibreux).
  •  La continence d’urine à l’effort est assurée par la position anatomique de la jct° urétrovésicale et par la transmission à l’urètre des augmentations de P° abdo.

 

 

 

·         Prolapsus est la consequence des modifications des contraintes et des structures  :

 

  •   Contraintes :

⇒L’obésité et la grossesse augmente le poids des viscères.

⇒Faiblesse de la paroi abdo entraine une transmission de force + importante aux m.élévateurs de l’anus et au périnée qui s’affaissent.

⇒Modification des axes osseux et musculaires vers la fente génitourinaire par la ménopause, l’âge et l’obésité  

  • Structures  :

⇒Grossesse et accouchement : Altération des septums, des ligmts et des m. élevateurs aboutissant à une dénervation (étirement muscles et nerfs), à une incontinence urinaire d’effort par élongat° de l’urètre/sphincter

⇒Ménopause : Sclérose et infiltration adipeuse des structures pelviennes => diminution de leur efficacité.

⇒Chirurgie peuvent entrainer des altérations mécaniques (hysterectomie) ou neurologique (K pelvien)

 

 

Diagnostic

 

 

·         Definition :

 

  •   Prolapsus : Issue anormale des viscères pelviens au niveau de l’orifice vulvovaginal

 

·         Interrogatoire :

 

  • Recherche un terrain prédisposant
  •   Gynéco-obstétricaux : Grossesses multiples, multiparité, accouchements traumatique, poids de naissance élevé, Ø d’épisiotomie préventive, pas de rééducation périnéale du post partum, ménopause précoce/avérée
  •   Chirurgicaux : hystérectomie ou toute chirurgie pelvienne (cure d'IUE)
  •   Anatomique : amaigrissement rapide, obésité, douglas profond.
  •  Recherche des signes fonctionnels  :

⇒  Parfois spécifiques  :

  1. Tuméfaction vulvaire permanente ou à l’effort, parfois extériorisée (=> ± saignements par ulcérat° du col)
  2. Sensation de « pertes d'organes »

 

⇒  Le plus souvent non spécifiques :

  1. Signes urinaires (> 70 % des cas) de tout type st possibles : pollakiurie, rétention d’urines, mictions impérieuses, cystalgies… Il faudra rechercher + attentivet une incontinence urinaire à l'effort vraie (toux, éternuements, rire, marche) dont la présence et l'importance pourront éventuellement modifier le traitement chir
  2. Pesanteur pelvienne permanente ou intermittente, accentuée par la station debout, la fatigue de la journée
  3. Constipation ou incontinence
  4. Troubles sexuels : dyspareunie

 

⇒  Prolapsus peut être asymptomatique

  • Les prolapsus n'entraînent ni douleur ni saignement sauf traumatisme du col extériorisé :

⇒ Il faudra chercher une lésion associée devant ces signes

  •   Eléments orientant le traitement  :

⇒  Symptomatologie et degré de gêne fonctionnelle (notamment urinaire / IU d’effort)

⇒  Chez la femme jeune : désir de nouvelles maternités ?

⇒  Chez la femme ménopausée : désir de poursuivre rapports sexuels ?

⇒ Terrain / tares associées (CI à chir ?)

 

 

·         Examen clinique  :

 

  L’examen clinique est fondamental : fait le diagnostic, évalue les traitements à envisager

  •   Technique  :

⇒  Sur table gynécologique, vessie pleine (sf pr TV)

⇒  Inspection des éléments avec unspéculum bivalve au repos puis à l’effort : en poussée ou àla toux.

⇒ L’examen est complété par  :

  1. Touchers pelviens avec appréciation de la qualité des muscles releveurs de l'anus au TV et le tonus du sphincter anal ou la qualité de la paroi rectovaginale au TR.
  2. Appréciation de la musculature abdominale, de l’état général, du degré d’obésité

⇒ Recherche d’une incontinence urinaire par demande de tousser en réalisant des manœuvres spécifiques   :

  1. Manœuvre de BETHOUX: refoulement du col uterin par un clamp courbe en appui sur la fourchette vulvaire
  2. Manœuvre de BONNEY oude repositionnement du col vésical : lors du TV, 2 doigts vaginaux st placés de part et d’autres du méat urètral dirigés vers la symphyse pubienne et remontant le cul de sac vaginal ant vers la cavité abdo. Réintégration du col vésical et du sphincter ds l’enceinte abdo
  3. Bonney modifié = Bethoux + Bonney
  4. Manœuvres dites + si elles stoppent la fuite urinaire et oriente vers une IUE par cervicocystoptose.
  •   Résultats  :

⇒  Prolapsus génital peut toucher de manières diversement associées les trois étages du périnée

⇒Urétrocèle et cystocèle: Saillie de la paroi vaginale ant d’abord striée (colpocèle du segment urétral ou urétrocèle) puis lisse (colpocèle du segment vésical ou cystocèle)

⇒Hystérocèle : L'utérus descend ± bas, appelé aussihystéroptose(cervicoptose peut être dissociée)

⇒Rectocèle La paroi postérieure du vagin se déroule formant une colpocèle postérieure qui contient la paroi antérieure du rectum

⇒Elytrocèle : Colpocèle postérieure contenant le cul de sac de Douglas

Tous les prolapsus st tapissés par la paroi ant ou post du vagin : colpocèle ant ou post.

⇒Un colpocèle ant pourra être révélé par la manoeuvre de la valve post et inversement. Un prolapsus utérin lui sera mise en évidence au retrait du speculum ou par traction sur le col à la pince dePozzi

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      Au terme de l'examen :

 

  • Chaque élément du prolapsus (ant, moy et post) est coté de 1 à 3 suivant son importance  :

⇒ stade 1 : intravaginal

⇒  stade 2 : affleurant la vulve

⇒  stade 3 : dépassant l'orifice vulvaire

 

  •   La qualité des releveurs est notée, ainsi que la trophicité des muqueuses génitales
  • L’incontinence urinaire d'effort est relevée

·         Diagnostic différentiel  :

 

  •   Kystes vaginaux  :

⇒Injection de bleu dans la vessie et TR prouve l’indépendance du kyste avec organes pelviens, ± échographie pelvienne

  •   Tumeurs bénignes du col  :

⇒spéculum, ± écho endovaginale

  •   Inversion utérine chronique

 

·         Examens complémentaires :

 

  •   La place des examens complémentaires appartient plus au bilan des lésions associées qu'au diagnostic :

⇒  Frottis cervical de dépistage (surtout si conservation utérine)

⇒ ECBU (si symptômes urinaires)

⇒ Echographie

⇒  Hystérosalpingographie (si doute sur l’endomètre / peut objectiver un allongement hypertrophique du col)

⇒ En cas de prolapsus récidivé ou de doute sur une élytrocéle un colpocystogramme(étude radiologique dynamique des viscères pouvant se prolaber) peut être utile (explication sur RDP)

⇒  Bilan urodynamique est INDISPENSABLE    :

  1. Débimétrie mictionnelle
  2. Mesure du résidu post-mictionnel
  3. Cystomanométrie => mesure les P° de remplissage : détecte les instabilités mictionnelles
  4. Urétromanométrie => mesure de la pression de cloture (profil statique : insuffisance sphincterienne si baisse de la P° de clôture > 20 %) et les variations de P° urétrales au court d’effort de toux (profil dynamique)

 

⇒Il essaie de préciser la part du prolapsus dans la survenue de fuites, recherche d'autres causes à ces fuites (insuffisance sphinctérienne notamment), évalue la qualité du sphincter strié urétral et les chances de correction chirurgicale d'une incontinence urinaire associée

⇒De + en + réalisé de façon systematique car il évalue les risque d’une IUE potentielle post op.

⇒ UIV : non systématique, utile dans certaines techniques chirurgicales

 

 

Principes du traitement (HP)

 

  • Prolapsus = maladie BENIGNE®traitement uniquement si symptomatique sur choix éclairé de la patiente avec un risque le + faible possible et en fonction de l’âge et des désirs de la patiente

 

·         Kinésitherapie périnéale seule : « rééducation des muscles releveurs »  :

 

  • Femme jeune, prolapsus peu important, désir de maternité, pas ou peu d’IU d’effort

 

·         Pessaire :

 

  • Femme âgée inopérable (pessaire = « donut » élastique introduit au fond du vagin pour retenir      les organes…)

 

·         Chirurgie  :

 

  •   Par voie haute ( pour IU d’effort, hystéroptose, élytrocèle)
  •  Par voie basse : voie – lourde,  pour cystocèle, rectocèle, peut permettre hystérectomie voire fermeture vagin (?âgées)
  •   Voies combinées
  •  Quelque soit la chirurgie, la réeducation périnéale est indispensable.

 

Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 98, Cours Fac 2001, Impact, Dossier Estem, QCM Intest (2 QCM et 1 CCQCM

Mots clés de l'article : |

Dans la rubrique Mise au point

Lithiase Urinaire

Lithiase Urinaire

Tumeurs De La Vessie

Tumeurs De La Vessie
Les avis des lecteurs

Votre réaction sur le sujet


Votre Pseudo


Votre mail


Message

* Les messages postés sont soumit a des conditions



Recevez chaque semaine sur votre boite de reception les dernieres actualités médicales.
Agenda Scientifique
Dossier
Vendredi 25 Avril 2014
Maladie et syndrome
A B C D E F G H I J K L M
N O P Q R S T U V W X Y Z