Santé et Médicament

FMC :: [ FMC ]

37400 lectures

Polytraumatisme

Par admin19

Polytraumatisme

Publié le Dimanche 16 Déc. 2012


Polytraumatisme sur facebook
SAMU Monitorage Bilan Orientation Chirurgie 1ière cause de mortalité chez sujets jeunes, cause de séquelles fonctionnelles importantes Prise en charge ds structure spécialisée des lésions vitales et fonctionnelles au mieux et dans les plus brefs déla



 

Définition :

 

  • Le polytraumatisé est un blessé présentant au moins 2 lésions dont une met en jeu le pronostic vital

 

Mécanismes lésionnels :

  • Elément très important de l'anamnèse, permet de suspecter lésions, même en l'absence de signes cliniques lors de la phase précoce de la prise en charge du patient
  • « Définition circonstancielle » : notion de violence importante du choc doit faire évoquer le Dc de polytraumatisé
  • Mécanismes lésionnels multiples +/- associés au cours d'un accident :

⇒Traumatisme direct fermé ou pénétrant (plaie par arme blanche ou à feu)

⇒Lésion de décélération liées à la différence cinétique des différents organes => arrachement / lacération

⇒Blast dû à la propagation d'une onde de choc => lésions au niveau des interfaces entre les milieux gazeux, liquides et solides par brusque variation de la vitesse de propagation de cette onde de choc.

 

 

Conduite préhospitalière :

 

·         Sur les lieux de l’accident :

  • Balisage (prévenir le "suraccident")
  • Dégager le blessé, relevage, respect de l'axe tête cou tronc
  • Alerter les secours: police ou gendarmerie, pompiers, SAMU
  • Equipe médicalisée Samu pompiers :

⇒Evaluer les détresses vitales et les traiter (circulatoire, respiratoire, neurologique)

⇒Etablir un bilan lésionnel initial dans l'ordre : crâne, face, thorax, abdomen, rachis, bassin, membres

⇒Assurer le transport médicalisé vers une structure hospitalière adaptée et prévenue

  • En France, la prise en charge du polytraumatisé sur les lieux de l'accident est faite par le SAMU et repose sur les principes suivants:

⇒Médicalisation des secours par une équipe de réanimation, assurant les fonctions vitales

⇒Régulation médicale : orientation du patient non pas obligatoirement vers la structure hospitalière la plus proche mais la plus adaptée à l'état du patient dans une unité de réanimation

⇒Continuité des soins et coordination étroite entre équipes préhospitalière et hospitalière

 

 

·         REANIMATION INITIALE :

 

⇒ Après brève analyse du ou des mécanismes lésionnels : réanimation sympto des détresses vitales

⇒ Prise en charge rapide et adaptée  : mortalité chez le polytrauma au cours de la 1ère h = 50%

  • Réanimation de la détresse respiratoire :

⇒  Eléments diagnostiques :

  1. Agitation
  2. Anomalie de la fréquence ou de l'amplitude respiratoire
  3. Tirage ou épuisement respiratoire
  4. Cyanose plus rarement en raison d'une hémorragie souvent associée

⇒   Conduite à tenir :

  1. LVAS +/- extraction corps étranger (prothèses dentaires), prévention de la chute en arrière de la langue par subluxation de la mandibule + canule de Guédel, oxygénation et ventilation assistée au ballon et au masque voire intubation trachéale
  2. Indications de l'intubation trachéale : très larges chez le polytraumatisé (début d'une détresse respi, circulatoire ou neuro, trauma maxillo-facial important => intubation trachéale très précoce sinon œdème et/ou sang issus du traumatisme pourront rendre impossible l'intubation trachéale)
  3. En cas d'intubation trachéale difficile voire impossible par une laryngoscopie usuelle => oxygénation et la ventilation au ballon et au masque ou techniques spéciales d’intubation trachéale  (intubation rétrograde, stylets lumineux). Si échec : abord transtrachéal (minitrachéotomie par ponction cricothyroïdienne)
  4. Tenir compte d'une possible lésion du rachis cervical => intubation sous couvert d'une manœuvre de stabilisation en ligne puis immobilisation du rachis cervical par un collier-minerve
  5. Position demi assise si conscient sans traumatisme rachidien
  6. Ventilation artificielle : niveau d'oxygénation d'autant + élevé que patient gravement atteint (FiO2 = 100% au moindre doute) avec adaptation parfaite patient-respirateur grâce à anesthésie appropriée
  7. Pneumothorax suffocant compressif (d'emblée ou majoré par ventilation artificielle) fréquent : décompression rapide par exsufflation à l’aiguille au niveau du 2ième espace intercostal en attendant le drainage pleural
  8. Indication de drainage thoracique en dehors de l'hôpital, sans contrôle RX, doit rester exceptionnelle (risque iatro) : plaies soufflantes du thorax (traumatismes pénétrants) avec volumineux hémopneumothorax de diagnostic évident.
  • Réanimation de la détresse circulatoire

⇒ Souvent assoc à la détresse respiratoire : choc hémorragique dû à une lésion extériorisée ou non le plus souvent

⇒  Si hgie extériorisée : compression directe ou suture (cuir chevelu) en attendant hémostase chir

⇒  Si amputation traumatique d'un membre : Garrot

⇒  Fractures de membres: réalignement sous sédation et immobilisées pr limiter perte sanguine provoquée par les hématomes, évoquer embolie graisseusedevant baisse PaO2 + pétéchies conjonctivales / tronc

⇒ Autres causes : hémorragies internes (hémopéritoine, hémothorax...) :

  1. Eléments diagnostiques :

- Forme classique du choc hémorragique : soif, pâleur des téguments, marbrures des genoux, sueurs froides, temps de recoloration augmenté (> 2 secondes), agitation, angoisse, confusion voire prostration, polypnée, pouls rapide et filant, TA abaissée avec pincement de la différentielle, voire collapsus, oligo-anurie

- Formes trompeuses du choc hémorragique :

 

a)- forme compensée : spoliation sanguine < 30% de la masse sanguine, maintien PA par puissante vasoconstrict° réflexe

b)-forme avec bradycardie "paradoxale" : mécanisme réflexe pr éviter désamorçage de la pompe cardiaque, remplacée par tachycardie classique lors du remplissage du patient

c)- forme avec TJ : défaillance ventriculaire Dte : pneumothorax compressif, tamponnade, plus raret contusion myocardique

d)- forme extrême du choc hémorragique :arrêt circulatoire :état de mort apparente, pas de ventil ou mvts respi inefficaces (gasps), réanimation cardio-respi ds les plus brefs délais : MCE plus intubation trachéale, ventilation assistée, pose VVP, remplissage, adrénaline

  1.  Conduite à tenir :

- 2 VVP de gros calibre : moyen le plus rapide et le plus efficace pour un remplissage vasculaire

- KT central exceptionnel (mise en place + longue, + difficile, remplissage moins efficace)

- Remplissage vasculaire : substituts colloïdes du plasma (gélatine ou amidons) le + svt, cristalloïdes

- Techniques complémentaires :

 

a)- Transfusion préhospitalière : rare

b)-   Autotransfusion(hémothorax massifs après plaie thoracique)

 c)-  Pantalon antichoc ou anti-G : à visée hémostatique ds fractures du bassin avec hématome rétropéritonéal extensif (comprime les vaisseaux qui saignent, limite possibilités d'extension de l'hématome), rend remplissage vasculaire + efficace (diminution du secteur vasculaire capacitif et augmentation du secteur résistif)

d)- Contre-indiqué en cas de trauma thoracique(majoration d'un hémothorax), entraine gêne respiratoire et inconfort important (intubation et ventilation assistée nécessaires), peut entraîner ou majorer des lésions ischémiques des membres inférieurs

  • Réanimation de la détresse neurologique :

⇒   Eléments diagnostiques :

  1. Examen neuro initial simple, après stabilisation fctions respi et circ.,référence pr la surveillance
  2. Troubles de conscience : Glasgow (3 à 15), Glasgow initial <= 8 = intubation + ventilation en général
  3. Attention nb pièges :

- Agitation d’origine extra-neurologique

- Signes d'une lésion cérébrale peuvent survenir très rapidement malgré un examen initial rassurant

- Dc lésion médullaire difficile chez patient comateux -> tjs à craindre -> immobilisation rachidienne chez tout patient inconscient jusqu'à preuve radiologique de l’absence de lésion médullaire

- Lésions nerveuses périph peuvent simuler atteinte centrale : mydriase par lésion du nerf optique due à une fracture de l'orbite...

⇒   Conduite à tenir :

  1. Prise en charge d'une lésion neuro, crânienne et/ou médullaire, en préhospitalier = surtout prévention de l'aggravation secondaire des lésions
  2. Maintenir bonne hémodynamique et oxygénation suffisante : correction d'une détresse circulatoire et/ou respiratoire
  • Autres éléments de la prise en charge préhospitalière :

⇒Prévention hypothermie / hyperthermie

⇒Prévention infection (désinfection plaies et pansements protecteurs, ATBprophylaxie si délabrement ou fracture ouverte)

⇒Analgésie voire anesthésie générale ou locorégionale

⇒Surveillance continue des paramètres hémodyn (FC, PA), respi (oxymétrie de pouls, capnographie) et neuro (état de conscience) du polytraumatisé lors du transport

⇒Rapidité de la prise en charge

 

 

Conduite hospitalière à tenir (HP)

  • Prise en charge multidisciplinaire :anesthésistes réanimateurs, chirurgiens et radiologues, nécessite une bonne coordination :

⇒   1er temps :

  1. Réanimation et maintien des grandes fonctions vitales
  2. Compléter le bilan lésionnel initial pouvant aboutir à un geste immédiat salvateur (hémothorax suffocant...)
  3. Mise en condition de réanimation : voie veineuse, monitorage TA FC Sa O2, sonde gastrique sonde urinaire en dehors de CI (rupture de l'urétre)
  4. Panser les plaies, hémostase superficielle (plaie cuir chevelu)

⇒  2e temps patient stabilisé : le bilan secondaire guidé par la clinique dépend largement de l'imagerie :

  1. Tête : scanner cérébral (fenêtre osseuses et parenchymateuses)
  2. Face : Rx, +/- TDM coupes coronales et axiales
  3. Rachis : Rx rachis cervical dorsal lombaire F + P
  4. Thorax : Rx thorax F, ECG, +/- artériographie
  5. Abdomen : ASP, Echographie, scanner, +/- UIV, artériographie
  6. Membres : Rx F + P

⇒   Lésion cérébrale :

  1. Hématomes : HED = urgence neurochirurgicale
  2. Contusion : traitement médical

⇒   Lésion thoracique cf Traumatisme fermé du thorax

⇒ Lésion abdo cf Plaies et traumatismes fermés de l'abdomen

⇒ Lésion du rachis : immobilisation (minerve), stabilisation chirurgicale d'une fracture luxation (cf Trauma du rachis)

⇒   Lésions rétropéritonéales : hématome rétropéritonéal (HRP) : rarement chirurgical, pantalon antichoc, embolisation

⇒  Lésions des membres :

  1. Grands délabrements : chirurgie immédiate (pansements au bloc, fixateur externe...)
  2. Autres lésions fracturaires : immobilisation, traction, traitement chirurgical orthopédique différé

 

 

Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat, Impact, QCM Intest

Mots clés de l'article : |

Dans la rubrique FMC

Anémie Par Carence Martiale

Anémie Par Carence Martiale

Drepanocytose   Homozygote

Drepanocytose Homozygote
Les avis des lecteurs

Votre réaction sur le sujet


Votre Pseudo


Votre mail


Message

* Les messages postés sont soumit a des conditions



Recevez chaque semaine sur votre boite de reception les dernieres actualités médicales.
Agenda Scientifique
Dossier
>Basique
Jeudi 01 Nov. 2018
Maladie et syndrome
A B C D E F G H I J K L M
N O P Q R S T U V W X Y Z