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Polyarthrite rhumatoïde fmc

Par PR C.Dahou-Makhloufi

Polyarthrite rhumatoïde fmc

Publié le Vendredi 12 Juil. 2013


Polyarthrite rhumatoïde fmc sur facebook
Service de rhumatologie CHU Bab El Oued - Rhumatologie.



Introduction

Décrite en 1800 par  A. Landré Beauvais; la polyarthrite rhumatoïde(PR) est définie comme une inflammation chronique de la membrane synoviale articulaire, entraînant progressivement une destruction de l’os et du cartilage.
 
La PR est également considérée  comme une maladie systémique, responsable de manifestations extra articulaires.
 
Problème de santé publique.
 
 

Epidémiologie

Plus fréquent rhumatisme inflammatoire chronique.
Elle survient entre 35 et 55 ans,
Prédominance féminine, 
2 à 3 fois plus fréquente chez les parents de sujets atteints
Incidence : 0,3 à 0,8 %.
 
 

Etiologie de la polyarthrite rhumatoïde

Affection polyfactorielle
Facteurs psychologiques
Facteurs hormonaux
Facteurs environnementaux (EBV..)
Facteurs génétiques (HLA DRB1,DR4)
Facteurs immunologiques: nombreux
 
 

Diagnostic

Image 1 : La phase du début

Image 2 : La phase d'état .

Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde à la phase de début

Interrogatoire
 
Facteur déclenchant
Mode  de début ( progressif , insidieux)
Le type de la douleur (inflammatoire, maximum le matin, enraidissement matinal)
Rechercher les signes d’accompagnement
 
Facteurs d’accompagnement
Signes cutanés, aphtose, troubles oculaires, signes génito-urinaires, dorso-lombalgies, talalgie, infection rhinopharyngée, prise médicamenteuse, transfusion sanguine syndrome sec, syndrome de Raynaud, 
 
Certains de ces signes s’inscrivent contre le diagnostic de PR( aphtose..); d’autres font partie des manifestations extra-articulaires de la PR (raynaud..)
 
 
L’examen clinique
Discrète synovite des MCP 2° et  3° IPP des poignets, Aspect de doigts en fuseau 
un œdème de l’avant pied Peut être observé
 
Des ténosynovites sont fréquentes : très évocatrices
 
    
Ténosynovite des extenseurs des doigts   
Ténosynovite des fléchisseurs des doigts 
Ténosynovite du cubital postérieur
               
 
 
L’association de signes articulaires inflammatoires à une Ténosynovite du poignet et de la main est très évocatrice de PR
 
Signes généraux 
l’asthénie  est fréquente, 
Amaigrissement, une  fébricule, possibles.
L’examen général : est pauvre ce qui est un argument pour le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde 
 
 
Principaux modes de début
oligoarthrite distale  70%
polyarthrite aiguë fébrile 20% ,avec altération de l’état général
L’atteinte rhizomélique inaugurale 5 % 
La Mono arthrite aiguë ou chronique 
Poly arthralgies chroniques
rhumatisme palindromique
Les manifestations extrarticulaires isolées.
Formes à début biologique pure  (FR rhumatoïde, Ac antistratum cornéum)
 
 
Explorations complémentaires
VS, CRP , FNS , Électrophorèse des protéines , Transaminases , FR, anticorps Anti CCP, AAN, liquide synovial.
RX, échographie des mains, image par résonance magnétique (IRM).
Biologie 
 
Syndrome inflammatoire non spécifique 
VS accélérée,  CRP positive
Augmentation, des alpha 2 globulines, 
Une hyper gamma globulinémie, 
Augmentation du Fibrinogène
Une  anémie inflammatoire, 
une hyperplaquettose, 
une hyperleucocytose ou 
une leucopénie. 
 
 
Le facteur rhumatoïde 
Test au Latex   positif si le titre est supérieur ou égale à 1/80
Réaction de Waaler rose  positive si le titre est  supérieur ou égale à 1/64
Néphélométrie laser   positif si il est supérieur à 15 UI 
Le Facteur rhumatoïde  se positive dans 50% des cas après 6 mois et dans 80% des cas après 1 an d’évolution
 
 
Autres anomalies immunologiques  intéressantes pour un Dc précoce
Les Ac anti-peptides  citrullinés (Ac Anti CCP) antikératine – Ac  antifillagrine  ELISA, très spécifiques de la PR .
Les AAN peuvent être positifs mais à un taux faible 
 
 
Étude du liquide synovial
Type inflammatoire: sup. à 2000 cell/ mm3
Riche en protéine et polynucléaires non altérés
Diminution du complément C4
le FR est parfois positif
recherche de microcristaux, étude bactériologique, négatives au cours de la PR.
 
 
Quels radiographies demander à ce stade?
Rx  des mains et poignets   
Rx  des articulations   douloureuses 
Rx des avants pieds  
Radiographie du bassin de face  
Radiographie du thorax. 
   
 
Déminéralisation en bande 
 
Érosion de la tête du 5ème métatarsien
 
Nouvelles techniques d’imagerie ostéoarticulaires
Échographie des mains, image par résonance magnétique (IRM ).
Actuellement en plein développement pour améliorer le diagnostic et le suivi de la polyarthrite rhumatoïde 
IRM, examen coûteux
 
 

Biopsie de synoviale (Utile en cas de mono arthrite isolée du genou)

Une multiplication,
une hypertrophie des franges synoviales (pannus synovial)
Une hyperplasie de la couche bordante des synoviocytes
Une néoangiogénèse                 
Infiltration synoviale  lymphoplasmocytaire à prédominance péri vasculaire  
Présence de foyers de nécrose  fibrinoide 
 
 

Critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde  (ACR1987)

 
Quatre des 7 critères doivent être présents pour porter le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde 
 
Raideur matinale > 1 heure
Atteinte d’au moins 3 territoires articulaires 
Arthrite des articulations des mains  (MCP, IPP) et poignets 
Atteinte symétrique 
Présence de nodules rhumatoïdes
Facteur rhumatoïde positif
Présence de signes radiologiques   
 
  
 

Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde à la phase de d'état

Déformations caractéristiques
Manifestations articulaires 
Manifestations extra articulaires.
30% des patients n’ont pas de déformations ni de lésions radiologiques .
 

Déformation des doigts

Les manifestations articulaires prédominent aux mains ( 90%)
La déviation cubitale es  doigts est la plus caractéristique

Déformation des doigts en col de cygne

Extension IPP et Flexion de l’IPD
Déformation du pouce en Z 
 
Déformation du pouce en adduction

De profil aspect de la main « en dos de chameau »

Arthrite radio cubitale inférieure avec gêne à la supination
Luxation dorsale de la tête cubitale « en touche de piano »

Atteinte des pieds (90%)

Avant pied triangulaire Polyarthrite rhumatoïde évoluée
Atteinte des pieds
Atteinte MTP,
Subluxation MTP
Hallux Valgus
Effondrement de l’arche plantaire 
Orteils en marteau ou en griffe
Atteinte médiotarsienne ou tibiotarsienne
 
 

Atteinte des grosses articulations des membres

Genoux 
L’atteinte des genoux s’observe dans près de 60%, l’examen clinique doit 
rechercher  un kyste du creux poplité.
 
(problème de diagnostic différentiel avec la phlébite)
 
Coudes, épaules, hanches, atteinte des temporo-maxillaires,
Atteinte manubrio-sternale , sterno-claviculaire , crico-arythénoidienne 
Atteinte du rachis cervical : atteinte clinique (60%) luxation C1 - C2 (30%)
Atteintes rares : IPD, sacro-iliaques 
 
La polyarthrite rhumatoïde épargne le rachis dorsal et le rachis lombaire 
 

Ténosynovites 

 
Constantes
Exposent au risque de rupture tendineuse
Touchent les extenseurs des doigts, le cubital postérieur, les fléchisseurs des doigts ( syndrome du canal carpien)
Les péroniers latéraux, Jambier postérieur, ténosynovite des extenseurs des orteils 
 
 

Manifestations extra-articulaires  

Signes généraux asthénie, fébricule, amaigrissement.  
Nodules rhumatoïdes (10 – 30 %)
 

Manifestations pleuro pulmonaires 

pleurésie , fibrose interstitielle diffuse , nodule rhumatoïde, fréquentes au cours des polyarthrites 
rhumatoïdes séropositives , masculines
 

Syndrome sec occulo-buccal 

Goujerot – sjogren, celui-ci s’y associe dans près de (20 – 25 %) 
 

Atteintes cardio vasculaires

La péricardite  est la manifestation la plus fréquente.
Lésions myocardiques , valvulaires (rares) ;une   vascularite rhumatoïde grave.
 
Ulcère de jambeau cours d’une polyarthrite rhumatoïde sévère avec vascularite
 

Manifestations neurologiques

Syndromes canalaires (ex : canal carpien)
Neuropathies périphériques sensitivomotrices
Compression médullaire (atteinte C1 – C2) 
 

Manifestations ophtalmologiques 

Kérato-conjonctivite sèche (xérophtalmie) 
Sclérite voire scléromalacie perforante (observée en cas de vascularite)  
 

Manifestations musculaires 

Amyotrophie, Myosite 
 

Manifestations cutanées

«Livédo réticularis » Erythème vermillon des paumes..
 

Manifestations rénales 

(protéinurie, hématurie, leucocyturie ,  syndrome néphrotique , amylose)  
 

Manifestations hématologiques

Adénopathies (30 à 70%)
Splénomégalie réalisant le
syndrome de Felty =
PR + leuco neutropénie + splénomégalie 
 
 

Examens complémentaires 

VS accélérée, CRP+, anémie de type inflammatoire.
Facteur rhumatoïde positif 70 à 80 % (IGM + +)
Ac Anti CCP+, Ac (ANCA) +
Le dosage du complément (intérêt si vascularite). 
 
          

Imagerie

Déminéralisation en bande, pincement radio carpien et inter carpien - Carpite fusionnante -
Érosions ostéocartilagineuses géodes sans lésions de reconstruction
RX genoux de face PR évoluée
Luxation atloido-axoidienne au cours d’une polyarthrite rhumatoïde 
 
Coxite rhumatoïde
déminéralisation osseuse diffuse
disparition totale de l’interligne articulaire,
érosions ostéo-cartilagineuses.
 
    

Diagnostic différentiel

1/Polyarthrite rhumatoïde au stade de début

Devant une mono arthrite l’infection et l’arthrite métabolique 
Une polyarthrite aiguë fébrile 
Polyarthrite virale, streptococcique,  staphylococcique, gonococcique,  endocardite..
 

Les spondylarthropathies

SPA idiopathique
Crohn 
Arthrite réactionnelle
Rectocolite –ulcéro-hémorragique
Rhumatisme psoriasique .   
 
 
Les connectivites : LES, Goujerot – Sjogren , sclérodermie , dermatomyosite , connectivite mixte, maladie de Still   de l’adulte.
périartérite noueuse .
Goutte ; chondrocalcinose articulaire 
Maladie de Whipple,  SAPHO 
Purpura rhumatoïde de l’adulte 
Rhumatismes intermittents 
Rhumatismes paranéoplasiques
Maladie de Behcet, fibromyalgie
Autres diagnostic : polyarthrite sarcoidosique , arthrose , PPR, RS3PE
 
 

2/ Diagnostic différentiel d’une PR à sa phase d’état 

Rhumatisme de Jaccoud (séquelles d’une maladie lupique, d’un RAA) 
Main dite en « escalier » : maladie de Parkinson 
Réticulohistiocytose multicentrique (nodules ++) 
 
 
Évolution de la polyarthrite rhumatoïde
L’évolution de la PR est très variable.
25 à 30 %, peu de conséquences cliniques.
D’autres formes, sont sévères.
Dans 15 % une PR = rémission 
75 % des PR : rémission au cours de la grossesse. 
 
 
 

Traitement de la polyarthrite rhumatoïde

Traitement symptomatique

Antalgiques 
Paracétamol  cp 500 mg   2 à 3 gr / j  
   
AINS
Diclofénac (50 à150 mg/j)
Kétoprofène (100 à 200mg/j) 
Piroxicam ( 20 mg/j) ,indométacine ... Effets secondaires (digestifs …) 
Célecoxib (celebrex,200 à 400 mg/j)   (à éviter si  HTA, diabète, cardiopathie) 
 
La corticothérapie  
Prédnisone ou équivalent (per os) à faible dose (5 à 15 mg/j)
Corticothérapie en IV Assaut ou de bolus (Solumédrol amp inj). 
 
 

Traitements de fond

Méthotrexate
Léflunomide
Antipaludéens de synthèse
Sulfasalazine (SLZ)
Chrysothérapie (sels d’or)
Dérivés thiolés 
Immunosuppresseurs
Biothérapies 
 
1- Méthotrexate 
Traitement de référence de la polyarthrite rhumatoïde
Antimétabolite : blocage de la synthèse des purines. 
Per os ou IM 
Ledertréxate® (IM) amp 5 mg 
Méthotrexate® Novatrex® cp à 2,5mg 
Posologie : 7,5 à 15 mg / semaine
Associer de l’acide folique: 5mg/semaine
 
Contre- indications
Hépatopathies chroniques. 
Affections   respiratoires
Insuffisance rénale 
États  infectieux 
Anomalies hématologiques, grossesse
association avec le Bactrim et aspirine…
 
Surveillance
Hématologique risque de cytopénie.
En cas de toux ou de dyspnée arrêt du    traitement.
Effets indésirables : Troubles digestifs, hématologiques, infections,pneumopathie d’hypersensibilité ++.
 
 
2- Léflunomide
comprimés à 100 mg, 20 mg et 10 mg
Posologie 100 mg / j pendant 3 j puis
20 mg / j les jours suivants.
Ou 20 mg/j à partir du 1er jour
 
Contre indications
Grossesse, 
allaitement, 
hypersensibilité au produit,
insuffisance hépatique, 
insuffisance rénale, 
infections graves, 
sujet moins de 18 ans, 
anémie, leucopénie, thrombopénie.    
 
 
3- Léflunomide
Effets secondaires: Troubles digestifs, hépatiques,HTA,Raschs cutanés, Infections diverses (voies respiratoires) Hématologiques.
 
 
4- Anti-paludéens de synthèses
 
Sulfate d’hydroxychloroquine,Plaquenil   cp à 200mg 
Sulfate de chloroquine, Nivaquine cp à 100mg
Posologie
    400 à 600mg pour le Plaquenil
    200 à 300mg pour la nivaquine
 
Surveillance
Examen ophtalmologique avec fond d’œil et champ visuel avec visions des couleurs et un électrorétinogramme (ERG). 
 
 
5- Sulfasalazine
 
Cp à 500 mg  
 
Posologie progressive : 
1 cp / j pendant 1ère  semaine, 
2 cp / j la 2ème  semaine, 
3 cp / j la 3ème  semaine puis 
4 cp / Jla 4ème semaine
 
Contre indications
Hypersensibilité  aux sulfamides ou aux salicylés  
Déficit en G6PD 
 
Effets indésirables
Troubles digestifs, cutanés, leucopénie, thrombopénie, réaction d’hyper sensibilité,  hépatite (rare).     
 
Surveillance : clinique et biologique
 
 
6- Sels d’or de moins en moins utilisés actuellement
Allochrysine   inj IM
Amp de 25 mg, 50 mg, 100 mg  
Injection IM hebdomadaire de 50 mg pendant 2 semaines puis 100 mg / semaine pour atteindre une dose totale de 1.2 à 1.5 g.  
Traitement d’entretien 0.10 g tous les 21 jours ou tous les mois. 
 
Contre indications
Néphropathies
Troubles de la crase sanguine  
Dermatose évolutive
Grossesse et allaitement
Maladie lupique.
 
Surveillance et effets indésirables
 
Hémogramme + plaquettes tous les mois Protéinurie avant chaque injection.
Stomatite, prurit, lésions érythémateuses, érythrodermie
Protéinurie,  syndrome néphrotique
Leucopénie, thrombopénie
Bronchiolites oblitérantes
Hépatites : rarement.
 
 
7- Dérivés thiolés, très peu utilisés actuellement ,
D-pénicillamine : Trolovol *  cp à 300 mg dose progressive : 300 à 600mg
Tiopronine : Acadione* cp à 250 mg Posologie 1 gr / j en seule prise 
 
Effets secondaires :    
Cutanés, digestifs, rénaux (protéinurie syndrome néphrotique)
 Maladies auto-immunes
 
 
8- Les immunodépresseurs
 
Cyclophosphamide (Endoxan) cp à 50 mg ou bolus mensuel  
Risque d’induction d’hémopathies et d’infections.
 
Chlorambucil : chloraminofène* cp à 2 mg 
 
L’azathioprine : Imurel cp à 50 mg 
Risque d’accidents infectieux sévères à germes  opportunistes , Risque oncogène. 
 
Ciclosporine A : Sandimmun * et Néoral * , très peu utilisée. 
Indication : formes sévères de la PR réfractaires. 
Effets secondaires : Néphrotoxicité, HTA, hypertrophie gingivale, hypertrichose… 
 
 
      
9- Anticorps monoclonaux anti - TNF a
 
Contre-indications des anti-TNFa
 Infections 
 Maladie démyélinisante, névrite optique  
 Maladie hématologique et lymphoïde
 Néoplasie récente 
 Insuffisance cardiaque congestive  
 Hypersensibilité au produit ou à l’excipient
 Grossesse et allaitement 
 Diabète sucré sévère 
 
 
10- Rituximab,  anticorps monoclonal
 
Inhibe le récepteur CD20 des lympho B  
PR réfractaires aux anti TNFa 
perfusions de 1g à 15 jours d’intervalle, pouvant être renouvelées au bout de 1 an en moyenne. 
La durée d’efficacité de  cette biothérapie est de 6à 9 mois. 
 
 
Contre-indications du Rituximab
insuffisance cardiaque sévère, ou maladie cardiovasculaire sévère non contrôlée
infections sévères chroniques ou récidivantes
Grossesse , Allaitement 
vaccination en cours.
        
 

Traitement local

Infiltrations aux corticoïdes ( l’hexacétonide de triamcinolone )
 
Synoviorthèses isotopiques
  yttrium-90 pour les grosses articulations,
  erbium -169 pour les articulations des doigts 
  rhénium-186 pour le poignet. 
 

Réadaptation fonctionnelle

Indiquée à tous les stades de la maladie.  Limite les déformations, entretient ou améliore la trophicité musculaire et la mobilité articulaire.
 
Appareillages
Appareillages de repos
Orthèses plantaires
Aides de marche
 

Éducation du malade

Le patient doit connaître les gestes à éviter ; 
le maintient  du mouvement est bénéfique ;
la poursuite de l’activité professionnelle dans le cas ou celle-ci est  compatible avec l’état articulaire. 
       

Traitement chirurgical

Indications
Polyarthrite rhumatoïde récente
Polyarthrite très active
MTX ou Léflunomide
MTX ou étanercept (si atteinte structurale et  FR+)
 
Polyarthrite à  activité modérée
MTX ou SLZ (si pas d’atteinte structurale)
MTX ou Léflunomide (en cas d’atteinte structurale)  
 
Polyarthrite à  activité basse
SLZ ou APS ( si FR-  pas d’atteinte RX )
SLZ  ou MTX  (  si  FR+ )
MTX ou Léflunomide (si atteinte RX)                          
 
Polyarthrite rhumatoïde non contrôlée par le premier Traitement de fond
Substituer le Traitement en cours, par le MTX, ou par une autre molécule.  
MTX+APS ou MTX + SLZ. 
orticothérapie 
Anti TNFa  
Rituximab
 
 
             

Cas particuliers

PR avec signes systémiques

Corticothérapie   générale 0.25 à 0.50 mg / kg / j
 
 

PR avec vascularite

Corticothérapie (bolus)  
Immunosuppresseurs 
Endoxan 750 g/m² IV/mois pendant 6 mois.
 
 

PR et grossesse 

Dans 75% : rémission  de la PR.
TRT : nécessaire dans 25% des cas
Le paracétamol peut être utilisé sans risque.
Les corticoïdes à faible dose  sont autorisés.
SLZ, Hydroxychloroquine: autorisés
 
 

PR du sujet âgé avec importante altération de l’état général

Corticothérapie 0,25 à 0,50 mg/kg/j 
Apport vitamino-calcique 
TRT de   l’ ostéoporose.
 
 

PR ancienne très évoluée non active

AINS
antalgiques,
corticothérapie à faible dose,  
rééducation +++
 
 

CONCLUSION

La PR est une affection très hétérogène de DC difficile, basé principalement sur la clinique;
son TRT doit être instauré  précocement et nécessite une équipe pluridisciplinaire. 
L’avènement de nouveaux traitements, constitue un nouvel espoir dans la prise en charge de cette affection.
 
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