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Orientation Diagnostique Devant Une Hématurie

Par admin19

Orientation Diagnostique Devant Une Hématurie

Publié le Mardi 24 Avril 2012


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Définition : Sang ds les urines

ØAffirmer l'hématurie

§Bandelette urinaire :

üDépistage et suivi d'une hématurie repose sur la détection de l'activité peroxydase de l'Hb dans l'urine

üSeuil de détection : > 5 GR/mm3 Q nécessiteconfirmation par une étude cytologique des urines

FP : hémoglobinurie, myoglobinurie, eau de Javel dans le flacon de recueil

FN : sont exceptionnels si bien qu'une BU négative permet d'exclure quasi-formellement toute hématurie anormale.
(ex de FN : pH acide (< 5), acide ascorbique dans l'urine)

§ECBU : Examen microscopique du culot de centrifugation d'urines fraîchement émises (sans sondage), en milieu de jet, recueillies stérilement : recherche hématies, leucocytes, germes

§Cytologie urinaire quantitative (culot) : Quantifie l'hématurie après centrifugation de l'urine => N < 5 GR/mm3

§Compte d'Addis-Hamburger ou HLM

 

Aspect macro

Cytologie urinaire

HLM

CAT

Normal

 

< 5 /mm3

 

 

Microscopique

Urine de couleur normale

(tjs un certain degré de leucocyturie associé)

> 10 /mm3

> 10 000/min

Même bilan étiologique complet

Macroscopique

Urines rouges ou brunes

La couleur par elle-même ne reflète pas de la qté de sang : 1ml de sang colore 1 l d’urine

 

> 300 000/min

 

 

ØPAS de corrélation entre importance de l’hématurie et gravité des lésions !!

Ø  Devant toute hématurie macroscopique, centrifugation de l'échantillon urinaire pour vérifier si la coloration rouge se situe dans le sédiment urinaire ou dans le surnageant.

§Hématurie est confirmée si culot = sédiment rouge + surnageant clair

§Si le surnageant est rouge orangé ou la coloration diffuse dans le tube, recherche d’hème dans le surnageant avec une bandelette urinaire

üPrésence d'hème : soit d'une myoglobinurie soit d'une hémoglobinurie.

üAbsence d’hème : porphyrie (urine porto), utilisation de phénazopyridine (analgésique vésical), ingestion de betteraves ou de myrtilles chez des patients susceptibles, Rifampicine, Flagyl

§Eliminer toujours une contamination des urines par du sang de voisinage : Règles, métrorragies, urétrorragie (émission de sang par méat urinaire en dehors des mictions Q => souvent plaie de l'urètre), hémospermies.

 

Diagnostic étiologique

·   Eléments cliniques orientant le diagnostic

ØAtcd

§Familiaux : lithiase urinaire, PKR, Sd d’Alport

§Perso : Trauma, fdr de k urothéliaux, radioT pelvienne, chimioT (endoxan), néphropathie, effort physique important…

§Médicaments pouvant être responsable de néphropathies interstitielles aiguës ou chronique(Analgésique (phénacétine, paracétamol, aspirine), Lithium, cisplat, Pb, ampho B), hématurie sous traitement anticoagulant => rechercher lésion ss j

 

Anamnèse

·        Association à des caillots : origine urologique

·        Histoire infectieuse récente ORL ou respi suggère soit une GNA postinfectieuse, soit une néphropathie à IgA.

·        Hématurie cyclique chez la femme avec recrudescence per ou post menstruelle suggère une endométriose de l'arbre urinaire. Une contamination par du sang menstruel est également possible.

·        Sujets de race noire : évoquer une drépanocytose pouvant être responsable d’une nécrose papillaire

·        Chronologie : épreuve des 3 verres :

§Hématurie initiale : origine urétro-cervico-prostatiqueQ

§TerminaleQ : origine vésicaleQ++

§Totale : origine rénale (car urine sanglante se dilue dans urine de vessie) ou abondanteQ, pas de valeur localisatriceQ

 

Signes associés

·        Dl lombaires (obstruction unilat sur caillot ou calcul), pyurie + dysurie : infection de l'arbre urinaire

·        Dysurie, rétention aigue d’urine chez un homme âgé oriente vers une obstruction prostatique

·        Fièvre, AEG

·        Anomalie de la miction : en faveur d'uropathie

·        Syndrome glomérulaire ou néphritique…

 

Examen clinique

§OMI, HTA

§Fosses lombaires

§TR, TV

§Pâleur cutanée, pouls, TA (très rarement mal tolérée ; l’hématurie microscopique n’est jamais responsable d’anémieQ)

 

·   Hématurie glomérulaire versus hématurie extraglomérulaire

Extraglomérulaires

Glomérulaires

Présence de symptômes urologiques

(colique néphrétique, douleurs, dysurie, fièvre)

Hématurie initialeQ (urètre)

Hématurie terminaleQ (trigone vésical)

Absence de signes urologiquesQ

Coloration brunâtre « coca-cola » : suggère l’association d'un tps de transit prolongé à travers le néphron et d'un pH urinaire acide aboutissant à la formation de méthémoglobine qui a cette couleur particulière.

Présence  de caillots

 

Pas de caillotsQ

(Présence d’urokinase + Activ tissul du plasminogène)

GR réguliers, biconcaves, arondis, uniforme en taille (comme sur un frottis)

Présence de cylindres hématiquesQ quasi pathognomonique

Présence de GR dysmorphique

Acanthocytes (GR en anneaux avec protrusion vésiculaire)

ProtéinurieQ > 0,5g/24hQ en l’absence d’H.macro

 

·   Hématurie persistante ou intermittente

§Aucune cause d'hématurie de faible abondance et strictement isolée nécessite un dgstic immédiat. Il est svt préférable de répéter l'examen urinaire après qq jours ou qq sem pr vérifier si l'hématurie est persistante ou intermittente.

§Hématurie transitoire du sujet jeune : très fréquent, au moins 1 épisode dépisté chez 40% des sujets de 18-33 ans.  Pas d’ étio évidente : fièvre, infection, traumatismes et exercice sont des causes possibles de ces hématuries transitoires.

§Hématurie du sujet âgé > 50 ans, même transitoire doit faire évoquer un cancer des voies urinaires : 

üNi la cytologie, ni l'UIV ne détectent de façon fiable l'ensemble des tumeurs.

üEcho est très sensible pr les tumeurs rénales alors que la cystoscopie est + fiable pr les cancers de la vessie

üLe risque de cancer sous-jacent est encore + important en cas d'hématurie persistante, d'origine extraglomérulaire et sans cause évidente lors de l'interrogatoire.

 

 Examens complémentaires

ØExamens biologiques systématiques :

§Groupe, RAI, nfs, plaquettes, tp-tca

§Iono, Urée, Créat

§ECBU => IU, cylindres hématiques 

§PU des 24h : < 1g => due à la présence de sang ds urines

 

ØExamens morphologiques systématiques :

§Echographie rénale et vésicale (doppler) => tumeurs, lithiases…(facile, reproductible)

§UIV : rein muet, lacune (tumeur calcul caillot), amputation fond de calice (nécrose papillaire) (!QCM :en 1°intent°)

§Cystoscopie : si HU actuelle, isolée, totale (en urgence à l’internat, pas en vrai)

 

ØNon systématiques :

§Bilan phosphocalcique, uricémie et uricurie, étude des cristaux urinaires

§Urétrocystoscopie (si Ø étio. après bilan initial)

§ASP, Scanner rénal (si scopie N)

§PBR si bilan négatif et néphropathie probable

§Artériographie rénale si bilan négatif

§Bilan d'hémostase, éliminer un problème hématologique…

 

ØExamens à nuancer selon l’existence de FDR de cancers urothéliaux => cystoscopieQ

Carcinogène chimiques

Inflammation chronique

exposition professionnelle au colorants et au caoutchouc

tabac

cyclophosphamide (Endoxan)

phénacétine

"herbes chinoises"

schistosomiase

leucoplasie

diverticule vésical

extrophie vésicale

 

 

·   Etiologies

Hématuries extraglomérulaire

Hématuries glomérulaires :

Cystites infectieuses

Tumeurs de la voie excrétrice urinaire (dt vessie)
Lithiase urinaire
Cancer du rein
Affections prostatiques
(cancer et prostatite aiguë)
Polykystose rénale
Infarctus rénal
Nécrose papillaire
Tuberculose et Schistosomiase urinaire
Traumatisme rénal
Angiomyolipome rénal

Malformations vasculaires rénales

Maladie de Berger
GNA post-infectieuse

GNMP
GNRP
(prolif extracapillaire)
Syndrome d’Alport
Maladies des membranes basales minces

 

 
  Etiologies

·   Absence de diagnostic 10 % : surveillance annuelle clinique et cytologie urinaire

 

·   Causes urologiques

ØTumorales

§Tumeurs rénalesQ++ :hématurie totaleQ, indoloreQ et intermittenteQ. (!Kystes du rein : pas responsables d'hturie)

§Tumeurs urothéliales : vésicales (Hématurie macro), haut appareil urinaire (calice, bassinet, uretère)

§Adénome et cancer de la prostate ne provoquent pas en règle d'hématurie, une hématurie initiale est cependant possible, c'est un diagnostic d'élimination.

 

ØInfectieuses

§Infections urinaires  non spécifiques : cystites, urétrite, prostatite, pyélonéphrites aiguës communes

§2 infections spécifiques doivent être envisagées :

üTuberculose : HU macro. Rechercher un contage, des atcd tuberculose pulmonaire, une réaction phlycténulaire à l'IDR à la tuberculine, une AEG, recherche du BK ds les urines centrifugées recueillies 3 jours de suite + culture sur milieu de Lowenstein, UIV : caverne, sténose calicielle, sténose d'uretère

üBilharziose urinaire : helminthiase trématodes : Shistosoma haematobium, japonicum, Mansoni, Mekongi

§Contamination par baignades en eau  douceQ+ ,cultivateurs = pénétration transcutanéeQ au MaghrebQ , en Afrique intertropicaleQ MadagascarQ, EgypteQ, Mali; Absente aux antillesQ1998 et en FranceQ2000

§B.urogénitale  : Fièvre, dyspnée, urticaire, prurit, hématurieQ macroscopique vésicale récidivante, S.de cystite, cervicite, prostatite.

§Autres atteintes : B.intestinale (diarrhées) ; B.hépatosplénique: (hépatite granulomateuse, http), CPC (apport massif d’œuf ds la circu pulmonaire)

§Paraclinique : HyperEosinophilieQ+, Nodules vésicaux., pseudo-polypes en rectoscopie, MEE œufs ds urinesQ, selles, UIV (vessie calcifiée porcelaineQ, sténose du bas uretère) et cystoscopie (semi d'œufs de bilharzies sous la muqueuse) + biopsie vésicale

§Risques: Réaction vésicale, sténoses urétérales, insuffisance rénale, tumeur épidermoïde de vessieQ

 

ØTraumatiques

§Lombaires => contusionQ ou  fractureQ du parenchyme rénal avec ou sans ouverture capsulaireQ => uroscanner.

§Si hématurie secondaire rechercher une éventuelle fistule artériocalicielle.

§Traumatismes du bassin => hématurie d'origine vésicale (pas urètre)

 

ØLithiasiqueQ

§Calculs urinaires

§Possible hématurie isolée d’o. microlithiasique : existence d’une hypercalciurie, hyperuraturie => ttt par thiazidique

 

ØVasculaires

§Thrombose de l'artère rénale : évoquée devant dl lombaire brutale, fièvre et  hématurie concomitante macroscopique ou microscopique

§Thrombose de la veine rénale

§Fistules artérioveineuses rénales (possible association à une ins cardiaque à ht débit, HTA)

 

ØToxiques : Cystite hémorragiqueQ(complication du cyclophosphamide)

 

ØAutres

§Nécrose papillaire : dl lombaire, hématurie macroscopique abondante, fièvre ± insuffisance rénale

üau cours diabète

üde la drépanocytose

üprise d’analgésiques (phénacétine)

ük urothéliaux

§Endométriose vésicale : hématurie menstruelle

§Hématurie à l'effort :

üHématurie microscopique non glomérulaireQ au décours d'un effort prolongé. cystoscopie : lésions à type d'ecchymose de la paroi vésicaleQ doivent cesser après 48 h de reposQ, sinon une cause néphrologique doit être recherchée.

 

·   Causes néphrologiques parenchymateuses rénales

§Néphropathies glomérulaires => devant une hématurie isolée et persistante d’o.glomérulaire, 3 diagnostics à évoquer :

üNéphropathie à IgA : Hématurie macroscopique mais une histoire familiale négative

üSd  d’Alport : Hématurie parfois macroscopique généralement en association avec une histoire familialeQ d'ins rénale, association fréquente avec une hypoacousieQ et lésion rétinienneQ

üMie des membranes basales minces également appelée "hématurie familiale bénigne" : Hématurie macroscopique  inhabituelle + histoire familiale peut être positive pour une hématurie microscopique et/ou une protéinurie de faible abondance mais sans notion d'insuffisance rénale.

üMais ttes néphropathies glomérulaires peuvent être à l’origine d’une hématurie mais elles sont rarement isolées (GNA post infectieuseQ ,

§Néphropathies interstitielles

§Néphropathies tubulo-interstitielles

§Héréditaires (polykystose rénale : l'hématurie témoin d'un saignement intrakystique, infection u, calcul)

 

·   Causes hématologiques

§Troubles de l'hémostase, maladie de Willebrand, syndrome d'Ehlers-Danlos, hémophilies A ou B,déficits en différents facteurs de la coagulation.

§Drépanocytose

 

·   Idiopathique : Hématurie microscopique 1% (diag. d’éliminat°)

 

Source : Medline d’urologie, ± RDP, QCM Intest 2002, http://www.nephrohus.org/Cours_DCEM_index.html

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