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Obésité

Obésité

Publié le Jeudi 07 Févr. 2013


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  • Définition:

 

 

⇒Augmentation du poids corporel (masses maigre et grasse) responsable d'une augmentation de la morbidité et mortalité. On définit deux types d'obésités: androïde, de localisation abdominale, touchant plus souvent les hommes et liée aux complications métaboliques et artérielles; gynoïde, localisée aux hanches et cuisses, touchant plus souvent les femmes et associée aux complications veineuses. On définit l'obésité par un indice de masse corporelle [poids (kg) / (taille (m)²] entre 25 et 30. Les formules de poids idéal ne sont pas adaptées.

 

  • Organes atteints:

 

 

⇒Systèmes endocrinien, métabolique, appareil cardiovasculaire

 

  • Génétique - facteurs héréditaires:

 

 

⇒Notion de transmission familiale associée à des facteurs de prédisposition. Recherche d'un mode de transmission et d'anomalies génétiques en cours (transporteur de glucose?)

 

  • Âge de prédilection:

 

 

⇒ 62% des hommes obèses et 75% des femmes obèses ont plus de 50 ans.

⇒ L'obésité atteint 7,4% des 30-34 ans et 23% des 50-55 ans.

 

  • Sexe de prédilection:

 

 

⇒Prédominance féminine nette

 

  • Étiologie:

 

 

Multifactorielle :

 

  1. Idiopathique
  2. Secondaire à certaines pathologies: insulinome, hypothyroïdie, Cushing
  3. Facteurs déclenchants :

 

 

 

- Changement de statut hormonal: puberté, ménopause, grossesse

- Changement de mode de vie ou d'alimentation, arrêt du tabac, stress

- Troubles du comportement alimentaire

- Dépression

 

Prise de médicaments: corticoïdes, antidépresseurs...

 

  • Facteurs de risque:

 

 

⇒Antécédents familiaux d'obésité

⇒Surpoids dans l'enfance

⇒Hyperréactivité neurohormonale au stress

⇒ Excès d'apport alimentaires, insuffisance des dépenses

⇒Milieu socio-économique bas

 


Diagnostic :

 

  • Symptomatologie:

 

 

⇒Augmentation du poids et de la masse grasse

 

  • Diagnostic différentiel:

 

 

⇒Sans objet

 

  • Examens de laboratoire:

 

 

⇒Pas nécessaires au diagnostic

⇒Vérifier le statut thyroïdien:

 

  1. T4L, TSH ultrasensibles

 

 

⇒Facteurs de risque cardiovasculaires: glycémie, cholestérol, triglycérides, uricémie

 

  • Médicaments interférant avec les résultats:

 

 

⇒Antithyroïdiens

 

  • États pathologiques interférant avec les résultats:

 

 

⇒Hypothyroïdie, diabète

 

  • Anatomie pathologique:

 

 

⇒Hypertrophie et hyperplasie des adipocytes

 

  • Examens diagnostiques spécifiques:

 

 

⇒ Obésité:

 

  1. BMI > 30; superobésité:
  2. BMI > 40

 

 

 

⇒ Distribution de la masse grasse: rapport taille/hanches permettant de définir le type d'obésité: androïde, T/H > 1; gynoïde, T/H < 0,9; mixte entre 0,9 et 1

⇒Compléter le bilan par une exploration respiratoire et cardiaque: gazométrie artérielle, épreuves fonctionnelles respiratoires, si besoin polysomnographie, ECG, scintigraphie myocardique au thallium d'effort en cas d'apnée du sommeil.

 

  • Imagerie:

 

 

⇒Sans objet en dehors du bilan des complications

 

  • Démarche diagnostique:

 

 

⇒Sans objet



Traitement :

 

  • Structure adaptée aux soins:

 

 

⇒Traitement ambulatoire en dehors des complications cardiovasculaires, respiratoires...

⇒Équipe pluridisciplinaire: médecin, diététicien, psychologue...

 

  • Mesures générales:

 

 

⇒Tout d'abord, évaluer l'importance du risque de complication et la motivation du patient pour maigrir

⇒Établir des objectifs pondéraux en accord avec le patient, mais raisonnables et réalistes

⇒Enfin, prescription adaptée à chaque cas, sans viser une perte de poids trop rapide.

⇒Nécessite une éducation du patient et un suivi à long terme: rechutes et rebonds fréquents.

⇒Thérapeutiques complémentaires:

 

 

  1. Prise en charge psychologique (psychothérapie, thérapie comportementale pour corriger les troubles du comportement alimentaire)
  2. Associations d'obèses
  3. Cures: utiles si s'inscrivent dans une stratégie cohérente de perte de poids
  4. Chirurgie d'indications très limitées: court-circuits intestinaux abandonnés en raison des complications. Gastroplasties ou court-circuits gastriques (en service très spécialisé pour obésités massives) qui donnent de bons résultats pondéraux mais des complications nutritionnelles, de dilatation gastrique, de lithiase biliaire. Réintervention nécessaire dans 10% des cas

 

  • Restriction d'activité:

 

 

⇒Encourager l'activité physique, à toujours associer au régime amaigrissant: régulière, fréquente, progressive et adaptée aux possibilités. Ne contribue que faiblement à la perte de poids, mais empêche que celle-ci se fasse au détriment de la masse maigre et entretient le tissu musculaire. Améliore la sensibilité à l'insuline et donc la tolérance au glucose.

 

  • Régime:

 

 

⇒Point fondamental de la prise en charge, doit être suivi à long terme.

⇒Prescription individuelle en fonction des apports et régimes antérieurs :

 

  1. Diminuer de 20 à 30% les apports caloriques. Ne jamais ou presque descendre en dessous de 1200 calories car régimes intenables à long terme, engendrant rechutes et rebonds, sources de carence en vitamines et oligo-éléments.
  2. Rééquilibrer les rapports respectifs des différents nutriments.
  3. Trois repas par jour, collations; 20 à 25% des apports le matin
  4. Tenir compte du mode de vie, de l'activité.
  5. Ration hydrique large. Sans sel en cas d'insuffisance cardiaque, d'HTA

 

⇒Débuter par une stabilisation du poids, puis perte de 2 à 3 kg par mois maximum.

⇒Pour certains, régimes VLCD apportant 400 à 800 calories par jour et 1 g/kg/j de protides.

Peuvent trouver une place dans la prise en charge initiale d'une obésité massive compliquée (contre-indications: arythmie, asthme, déperdition protidique, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, rénale, hépatique, grossesse, enfant, sujet âgé, traitement corticoïdes, antimitotique...). Uniquement en milieu hospitalier spécialisé (risque de mort subite).

⇒ Adjonction possible de gomme guar pour ceux qui la supportent.



Médicaments :

 

  • Produits de référence:

 

 

⇒Les médicaments sont symptomatiques, à visée palliative, et non curatifs. La reprise de poids est la règle à leur arrêt. Ne pas utiliser les amphétamines (anorexigènes puissants mais ayant des effets secondaires cardiaques, psychologiques, de dépendance), les hormones thyroïdiennes (hyperthyroïdie induite avec tous ses risques), les diurétiques (font perdre de l'eau et des électrolytes et pas de graisse), la phytothérapie (qui n'a pas fait la preuve de son efficacité).

⇒Fenfluramine et dexfenfluramine: augmentent le pouvoir rassasiant de la nourriture, semblent diminuer l'insulinorésistance. Toujours associer à un régime; un tiers des patients sont non répondeurs. Durée de traitement 3 mois maximum. Des cas d'HTAP mortelles ont été signalés. Effets secondaires: fatigue, sécheresse de la bouche, diarrhée, polyurie, somnolence

 

  • Contre-indications:

 

 

⇒Pathologie cardiaque, respiratoire, HTAP, antécédents psychiatriques, grossesse et allaitement, risque de glaucome par fermeture de l'angle, toxicomanes, éthyliques

 

  • Précautions d'emploi:

 

 

⇒Prudence en cas de troubles du rythme cardiaque, d'HTA, d'insuffisance hépatique, rénale, chez les conducteurs. Reprise du poids à l'arrêt. Ne pas utiliser en 1ère intention.

 

  • Interactions médicamenteuses:

 

 

⇒Ne pas associer avec les IMAO non sélectifs. Prudence avec les tricycliques, antihypertenseurs, sulfamides hypoglycémiants, dépresseurs du système nerveux central

 

  • Autres médicaments utilisables:

 

 

⇒Sans objet



Surveillance :

 

  • Modalités de la surveillance:

 

 

⇒Suivi à long terme , régulier, avec médecin, diététicienne, psychologue, pour la prévention des rechutes

 

  • Mesures hygiéno-diététiques:

 

 

⇒ Arrêt du tabac, alcool

⇒ Intérêt du sport et d'une alimentation équilibrée, particulièrement dans les obésités familiales

 

  • Complications:

 

 

⇒ Surmortalité en lien avec la pathologie cardiovasculaire et la consommation tabagique

⇒ Insuffisance coronarienne

⇒ Insuffisance cardiaque

⇒ Arythmie, mort subite

⇒Hypertension artérielle (risque x 3 dès 20% de surpoids)

⇒Accidents vasculaires cérébraux

⇒ Thromboses veineuses profondes et embolie pulmonaire

⇒ Respiratoires (hypoxémie, hypoventilation alvéolaire)

⇒Syndrome des apnées du sommeil

⇒Hépatobiliaires: lithiase biliaire, stéatose hépatique

⇒ Rhumatologiques: arthrose de hanche, genoux. Lombalgies, sciatiques

⇒Métaboliques:

 

  1. DNID, hyperlipidémie (triglycérides), hyperuricémie

 

 

Dystrophie ovarienne, dysovulation, aménorrhée

Hyperestrogénie et hyperandrogénie chez la femme

Hypogonadisme chez l'homme

Psychosociales: racisme antigros dans le milieu socioprofessionnel. Faible estime de soi.

Troubles psychologiques, plutôt conséquence d'une restriction alimentaire sévère

 

  • Évolution et pronostic:

 

 

⇒Maintenir une perte de poids à long terme est très difficile. Evolution émaillée de rechutes et rebonds. Nécessite une très grande motivation. Se contenter d'une perte de poids moindre mais tenable à long terme

 


Divers :

 

  • Pathologies associées:

 

 

⇒Voir "complications"

 

 

  • Facteurs liés à l'âge:

 

 

⇒Enfant: les obésités apparaissent fréquemment à la puberté.

⇒Sujet âgé: le poids souhaitable augmente avec l'âge.

⇒ Autres: sans objet

 

  • Grossesse:

 

 

⇒Favorise l'apparition ou la majoration d'une obésité. À combattre car majore le risque d'HTA, d'éclampsie, de phlébites.

⇒ Fenfluramine et dexfenfluramine contre-indiquées

 

  • Abréviations:

 

 

⇒BMI: body mass index (indice de masse corporelle)

⇒DNID: diabète non insulinodépendant

⇒ HTAP: hypertension artérielle pulmonaire

⇒VLCD: very low calorie diet

 

 

Auteur:

D. Gray
Traduction - adaptation:
S. de Chambine, E. de Caffar
e  

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