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Methode de taylor : interet et indications

Par Dr Tassadit larbi

Methode de taylor : interet et indications

Publié le Jeudi 17 Avril 2014


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MÉTHODE DE TAYLOR : INTÉRÊT ET INDICATIONS - Chirurgie.



   I/ introduction et définition :

Malgré les progrès réalisés dans la compréhension de la physiopathologie des ulcères(H.P) et leurs traitements (IPP),

ainsi que la compréhension de la physiopathologie des péritonites d’origine ulcéreuses ; le traitement des perforations

d’ulcères reste souvent chirurgical. Le traitement conservateur demeure une exception.

La méthode de Taylor  est donc le non que porte ce traitement conservateur.

Dans notre étude ; nous rapportons  27 cas de perforations d’ulcères chez qui on a tenté cette méthode et par le biais

de laquelle nous pensons tenir la preuve de son efficacité.

 

I)- Physiopathologie de l’UGD :

-         L’estomac secrète des acides (pepsine et acide chlorhydrique) qui vont permettre  la digestion.

-         L’estomac doit se protéger des ses éléments chimiques  puissants et c’est pour cela qu’il produit du mucus

qui s’oppose à l’action de la pepsine et de l’acide chlorhydrique.

Lorsque la production du mucus n’est pas suffisante ou  adéquate, il s’en suit  alors la formation de l’ulcère.

UGD résulte donc du déséquilibre entre l’agression acide de la sécrétion gastrique qui peut être aggravée par les AINS,

et la présence d’HP et les mécanismes de défense qui est la barrière muqueuse (constituée par le mucus, la sécrétion

de bicarbonates et de phospholipides). Les cellules épithéliales (cellules de surface) et sous épithéliales qui contiennent

le flux sanguin muqueux et les prostaglandines qui sont synthétisées en permanence dans la muqueuse stimulant les

mécanismes de protection.

-         L’ulcère gastroduodénal se définit comme une perte de substance de la paroi gastrique    ou duodénale atteignant

en profondeur la musculeuse.

-         UGD se différencie des érosions qui sont des lésions limités à la muqueuse et les ulcérations qui atteignent la sous

muqueuse sans la dépasser.

 

II)- physiopathologie de la péritonite par perforation d’ulcère :

Il s’agit d’une péritonite biochimique, c’est une perforation digestive haute peu septique, conséquence de la

libération du produit corrosifs responsable d’une brulure chimique qui va évoluer +/- long terme vers une péritonite

infectieuse.

Dés que la perforation a lieu  l’orifice tend spontanément  à être 

 Obstruée par les fausses membranes et par les organes de voisinage (foie-colon-pancréas-épiploon).

Dans les cas favorables, ce mécanisme aboutit à un ulcère perforé bouché.

Les gaz et les liquides digestifs sont résorbés par le péritoine lorsque leurs abondance n’est pas très importante.

Dans les cas contraires, le liquide  devient septique, est à l’origine de la péritonite purulente et des collections

suppurées profondes.

Ce fait fondamental permettait classiquement de distinguer.

- Perforation d’ulcère avant la 06 eme heure : accident mécanique.

- Perforation d’ulcère après la 06 eme heure :dominé par les problèmes  infectieux.

 

III-) Matériel et méthode :

Etude rétrospective entre 2006 et 2013 ; 27 malades ont bénéficié de la méthode de Taylor :

(SNG+réanimation de base 3l/24h + électrolytes- triple ATB-IPP).

§  Critères d’inclusion dans l’étude :

1-    Pas de signes de choc.

2-        Pas d’altération de l’état général.

3- Pas de tares majeures associées (Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale ; insuffisance respiratoire).

§  critère d’exclusion :

1-Sepsis sévère 

2-état général altéré.

3-    Présence des tares majeures sus citées.

 

§  Le diagnostique de la perforation  d’ulcère : voir TB01.

 

§  On a établi des  fiches où on a essayé d’étudier les paramètres qui nous paraissent

importants pour notre étude.

 

1.     Age   

2.     2. Sexe.

3. ATCDS d’ulcère et autres pathologies gastroduodénales.

4. Heure de la perforation par rapport au dernier repas.

5.Heure du début du TRT par rapport à la perforation.

6.Clinique à l’admission : EG-TA-TP° ; examen abdo : (sensibilité-defense- contracture).

7.Biologie à l’admission : surtout le taux des GB.

8.Examens complémentaires à l’admission : TLT-echo- autres examens au besoin.

9.TRT institué et délais de prise en charge.

10.Evolution au cours de l’Hospitalisation : EG-examen abdominal : à 03h-J1-J2-J3.

11.Durée d’Hospitalisation.

12.CAT à la sortie de l’Hospitalisation.

13.Résultat du suivi des malades après leurs sorties.

- Si échec :protocole opératoire et bases de l’indication opératoire.

·         Un chapitre a été réservé à l’étude des échecs.

  Résultats :

1.     Age : moyenne  34ans avec extrêmes (17-57ans).

2.     Sexe : 100% masculin.

3.     ATCDS d’ulcère et autre pathologie GD :

13cas : retrouvés ; il s’agit d’ulcère connue.54%

09 cas : non retrouvés 38%.

05 cas Non précisés dans: 16%.

4.     Heure de la perforation/dernier repas.

-  10 personnes estomac plein 37%

- 4 personnes à jeun 15%.

- 13 personnes non précisées : 49%.

5. examen clinique à l’admission :

- 14. contracture abdominal 52%.

- 10 : défense 37%.

- 3 : sensibilité 11%.

6. bilan à l’admission.

ØHLC : 17 cas entre 10400 Et 23600-63%

ØPas  HLC : 10 cas 37%.

 7. examen complémentaire à l’admission :

ØTLT : fait chez tous les malades et à retourné un pneumopéritoine chez 22cas 85%,

toutefois le pneumopéritoine a été mis en évidence dans 100% des cas avec tous les

examens complémentaires confondus (telethorax ; échos ; TDM).  

ØEcho faite chez 20 malades : 74%.

          Et à retrouvé :

-                    6 malades : absence d’épanchement 30%.

-                    8 malades : épanchement minime 40%.

-                    6 malades : épanchement moyen30%.

Ø1 malade : épanchement  de grande abondance diagnostic TDM.

8. traitement à l’admission standard :

-Triple antibiothérapie(céfacidal ou Ampicilline 01 g /06h 

                                                  Gentamycine 80mg x02pd 05 js

                                                               Flagyl 1f /08h

                                                                Prodafalgan ).

-IPP: proton 40mg 02xpj

-Réanimation de base :(03l +électrolytes/24h). 

9. début du traitement/ à l’heure de la perforation : (remise en cause des délais 06H) :

-18 : non précisés.

-2 : 03H.

-2 : 08H.

-1 : 11H.

-1 : 30H.

-2 : 05H.

-1 : 40H.

10. durée moyenne  d’hospitalisation : 07jours.

11. CAT à la sortie :

Tous les malades : ont bénéficiés de la :

Tri thérapie (amoxil/flagyl/IPP).

Fibroscopie à 06 semaines  de la sortie et prise en charge par le gastroentérologue.

 

 

12. surveillance après la sortie :

100% des malades sortis et qui ont bénéficie de la méthode de Taylor ont été revus à 01 mois

à notre consultation, et ont tous bien évolué.

Complication : 0%.

- sur 07 ans aucun malade  n’est revenu pour complication, ou réhospitalisation pour autres

complications de son ulcère.

13. Etude  des échecs :

- 06 cas d’échec sur 27 cas étudiés : 22%.

- motif du recours à l’intervention :

·        Douleur 50% (03cas).

·        Abcès  s/phrénique : 01 cas.

·        Péritonite : 02 cas.

·        Dans les 50% qui ont été opéré s    pour motif de Douleur :

Cavité abdominale  libre, brèche fermée ;

ØChirurgie inutile : échec du chirurgien.

·        Donc échec réel de la méthode de TAYLOR n’est retrouvée que dans : 11% : 03cas .

 90% de réussite.

·        Etude des échecs réels de la méthode de TAYLOR.

·        Voir TB :

Discussion :

On a remarqué que :

Ø01. Age : 70% des échecs ont plus de 50ans.

Amélioration clinique était plus rapide chez les sujets de moins de 50ans.

Øsexe : tous les cas sont de sexe masculin.

Øles ATCDd’ulcère et de gastrite n’ont pas d’influence sur l’évolution du malade bénéficiant

de la méthode de TAYLOR.

Ø04. fait très importantde cette étude est quelle a été faite aussi chez des malades avec estomac plein.

      10 personnes : 08/10 succès.

Ø  05. Heure de début du TRT / perforation :

Fait capital, Chute  du dogme qui dit respecter les délais des 06 Heures.

La méthode de TAYLOR a été tenté avec succès chez à :

v  01er cas : 29ans : 30heures après la perforation : réussite.

v  02eme cas : 25 ans : 11 heures après la perforation : réussite.

v  03eme cas : 48 ans : 40 heures après la perforation opéré pour persistance de

la douleur, mais exploration : brèche fermé, abdomen propre ; intervention unitile.

v  04eme cas : 52ans : 08 heures après la perforation : opéré pour la douleur : intervention

unitile (brèche fermé- abdomen propre).

v  -nous pensons que la persistance de la douleur dans le cas 03 et 04 est surtout

due à leurs âges.

                                        N.B : la notion /du  début du TRT/ perforation n’a été retrouvé  

                                       que chez 09 personnes/ 27 personnes.

Ø  05. examen clinique à l’admission :

v  L’état abdominal à l’admission (sensibilité-défense- contraction) n’a pas de

valeur prédictive  sur l’évolution du malade et ne préjuge pas du  stade  de la péritonite.

Car en fait nous pensons que l’élément le plus important est la notion de brulure

(qui donne la symptomatologie) et non l’infection.

CAD : on peut avoir une contracture chez un patient qui arrive  à jeun, 01H après la perforation

et juste une douleur chez un patient qui a perforé  l’estomac plein, à  40H après la perforation.

(Pas de parallélisme anatomo clinique)

Ø06. TP° à l’admission : retrouvé chez 14/27 oscille  entre 36.5 et 38.5 ; on a remarqué que la

TP°n’est pas corrélée à l’état clinique du malade.

     Une contracture peut être accompagnée de TP° normale.

     Une sensibilité peut être accompagnée TP° 38.

Ø07. biologie à l’admission :

v  HLC  chez 17 cas ne préjuge en rien de l’évolution échec à 10200 et réussite à 23600.

Ø08. examen complémentaire :

v  Le seul vrais échec chez un sujet jeune a été associé à un

                        épanchement de grande abondance.

v  Le seul épanchement de grande abondance dans le service a été associé à l’échec de la méthode !???

Nous pensons que l’importance de  l’épanchement  péritonéal a une valeur  prédictive sur l’évolution  de la maladie.

Ø  09. Evolution au cours de l’hospitalisation :

v  L’amélioration clinique dés la 03eme heure a été observée chez la majorité des malades.

v  La douleur est le premier signe qui s’amende.

v  La TP° baisse dés les 02 premiers jours d’hospitalisation et connait un pic généralement

vers J1 d’hospitalisation : pas de statistiques précisés.

v  Le contracture et la défense disparaissent en règle au bout de 48H ; J3 d’hospitalisation souple.

v  On a remarqué que quand la perforation survient à jeun et

v  e malade est vu tôt, (<06h) : amélioration est plus rapide.

v  On a remarqué que l’amélioration est plus lente chez les sujets > 50ans, la douleur persiste

le plus longtemps : être plus patient avec les patient> 50ans, surveillance plus rapprochée.

Ø  10. durée  d’hospitalisation : 07jours !!!: formidable.

Ø  11. surveillance après la sortie :

0% mortalité.

0% morbidité.

Recule de 07ans aucun malade n’est revenu pour complication.

Ø          12. Etude des échecs :

l’étude des échecs nous apprend que :

v  Les 03 échecs ont des ATCD d’ulcère gastroduodénale.

v  Jeune 30ans échec avec la péritonite épanchement de grande abondance  c’est

le seul jeune malade qui a été u n échec.

v  Le délai de 06 H pour la prise en charge parait  insignifiant.

 

CONCLUSION

 

v  Pour l’équipe chirurgicale de L.P.H Ouargla, la méthode de TAYLOR est le traitement de première intention chez toute perforation d’ulcère en l’absence  d’état de choc ou de tares majeurs (IR, IC, Ires).

v  Une surveillance correcte est requise, plus rapprochée en cas de sujet >50ans et chez les malades avec épanchement de grande abondance.

v  On ne perd rien à essayer, ce n’es pas dangereux, c’est une méthode qui ne doit plus faire peur !!!!

v  Durée d’hospitalisation : 07 jours.

v  Mortalité : 0%.

v  Morbidité 0%.

v  Taux de réussite 90%.

v  Coût !!!! 

v  Confort !!!.

v  Nous la conseillons vivement !

ETUDE CONTINUE .

 

ETUDE DES ECHEC

 

PARAMETRE

01er cas

02 éme cas

03 éme cas

AGE

52ans

54ans

30ans

ETAT DE JEUN A L’ADMISSION

Estomac plein

Non précisé

Estomac plein

DELAI DE CONSULTATION

05heures

Non précisé

08 H

L’HYPERLEUCOCYTOSE

Non

Oui

Oui

ATCDS D’ULCERE GASTRO DUODENAL

Oui

Ulcère gastrique

Gastrite

EPANCHEMENT ABDOMINAL

Moyen

Non faite

Gde abdce

JOUR DE L’INTERVENTION

J 4

J 12

J 2

DIAGNOSTIC PER OPERATOIRE

Abcès sous phrénique

Péritonite sur ulsére gastrique

péritonite

 

Motifs du recours à la laparotomie

 

Motif

Age

Jour l’intervention

Diagnostic pér-opératoire

La douleur

52ans

J 3

Cavité propre, brèche comblée

La douleur

57ans

J 3

Cavité propre, brèche comblée

La douleur

25ans

?

Cavité propre, brèche comblée

 

Péritonite

30ans

J 2

Confirmation de péritonite

Abcès s/phrénique

52ans

J 4

Confirmation de l’abcès

 

Péritonite

54ans

J 12

Il s’agit d’un ulcère gastrique

 

Le diagnostic de perforation gastroduodénale

Est porté devant un faisceau d’arguments : T.B I

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