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Les thérapeutiques actuelles du canal lombaire étroit

Par Dr Pierre FRANCES

Les thérapeutiques actuelles du canal lombaire étroit

Publié le Mercredi 25 Déc. 2013


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Les thérapeutiques actuelles du canal lombaire étroit - Orthopédie.



La sténose du canal lombaire se caractérise par une réduction du diamètre du canal lombaire rachidien. La plupart des temps cette sténose est acquise.

La compression du sac dural et des racines est due aux tissus « mous » dans 40% des cas (épaississement des capsules articulaires postérieures, ou du ligament jaune, protrusion discale).

La sténose est relative si elle est inférieure à 13 mm au scanner, et absolue si elle est inférieure à 10 mm.

 

Cliniquement,

Le patient éprouve une douleur à type de radiculalgies, et claudication intermittente neurogène.

On retrouve parfois des sciatalgies, des cruralgies. Cependant, elles n’ont pas systématiquement de territoires systématisés.

Dans certains cas le patient décrit une fatigue musculaire, des dysesthésies, des paresthésies.

L’examen doit rechercher un déficit moteur éventuel, mais aussi un syndrome de la queue de cheval avec troubles sphinctérien. Ce trouble nécessite une prise en charge rapide.

 

L’imagerie

Doit comporter en 1ère intention des radiologies standards du rachis lombaire (face et profil). Ces clichés permettent de rechercher une instabilité vertébrale (ils peuvent être responsables d’un anté ou rétrolisthésis).

Cette instabilité peut conduire secondairement à des déformations (scoliose lombaire ou thoraco-lombaire).

L’IRM est essentielle pour objectiver le siège de la sténose, mais aussi son étendue.

Le scanner a une utilité (évaluation de la composante osseuse de la compression).

 

Le traitement médical

Il repose sur le repos relatif et le recours aux AINS et antalgiques. Dans le cas d’une lombalgie aiguë, il est admis que l’association d’AINS et antalgiques est intéressante durant 15 jours.

La corticothérapie en cure courte (une semaine) agit sur la composante hyperalgique inflammatoire.

Le recours aux infiltrations par voie inter-épineuse ou par le hiatus sacro-coccygien est possible (surtout dans le cas d’échec des traitements médicamenteux).

L’efficacité des infiltrations, même s’il est modéré le 1er mois du problème algique, semble moins importante à long terme.

Les infiltrations foraminales nécessitent un contrôle scopique. Elles sont réservées à la sténose foraminale par hernie discale.

L’infiltration des articulaires postérieures est indiquée dans le cas d’un kyste articulaire postérieur qui entre en conflit avec la racine.

Le lombostat, la rééducation, et l’immobilisation n’ont pas démontré de réelle efficacité.

 

Le traitement chirurgical

Ce traitement est réservé aux patients qui présentent une symptomatologie invalidante résistante à différents traitements médicaux préalablement dispensés.

Il faut avant tout décompresser les éléments neurologiques sur l’ensemble des territoires sténosés et correspondant à la symptomatologie.

-          Libération par lamino-arthrectomie partielle. On aborde tous les étages où siège la compression. La laminectomie est le geste de libération centrale ; l’arthrectomie partielle favorise une libération des récessus latéralement. Cette technique donne entre 70 et 85% de bons résultats. Des reprises sont parfois nécessaires (entre 10 et 30% des cas).

-          Arthrodèse lombaire. Elle associe une ostéosynthèse à une greffe osseuse. On utilise cette technique dans le cas d’une instabilité préopératoire statique (spondylolisthésis notamment), ou dynamique, la présence d’une scoliose dégénérative lombaire, dans le cas d’une arthrectomie complète pour libération radiculaire, dans le cas d’une fragilité isthmique préopératoire. Cette technique est intéressante, mais peut exposer à des lombalgies résiduelles, et des pseudarthroses.

-          Arthrodèse postéro-latérale. C’est actuellement la technique la plus utilisée, et celle qui donne les résultats les plus intéressants.

-          Arthrodèse intersomatique. Elle augmente la fusion osseuse. Peu de données permettent d’évaluer cette technique qui expose le patient à des risques neurologiques, et hémorragiques.

Les complications chirurgicales dues à la chirurgie rachidienne sont estimées à 7%.

Le plus précocement il s’agit d’un hématome post-opératoire qui se caractérise cliniquement par une douleur non soulagée par les morphiniques.

Le déficit moteur est rare (mois de 0 ,5%), et il est souvent secondaire à un traumatisme endocanalaire ou à une compression radiculaire persistante.

Un syndrome méningé léger post-opératoire est possible. Il nécessite un alitement de 48 heures.

Des problèmes infectieux sont possibles. Ils sont favorisés par la longueur de l’intervention, la nature des instruments utilisés, mais aussi des comorbidités du patient.

 

D’après l’exposé de Garreau de Loubresse C, Moreau S, Lonjon G. Service de chirurgie orthopédique. CHU Garches. Paris.

Par le Dr FRANCES Pierre. Médecin généraliste. F. 66650. Banyuls sur mer

Mots clés de l'article : Sténose | Canal lombaire |

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