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Infections Nosocomiales

Par admin19

Infections Nosocomiales

Publié le Mercredi 26 Juin 2013


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Infection hospitalière iatrogénie asepsie hygiène prévention



 

 
 

Infections Nosocomiales

 
 
 

Définition générale Infections Nosocomiales:

 
Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d'une hospitalisation et si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Ce critère est applicable à toute infection.
 
Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un délai supérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d'acquisition nosocomiale d'une infection communautaire.
 
Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l'intervention, ou, s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant, dans l'année qui suit l'intervention.
 
Concerne les atteintes du même type touchant le personnel hospitalier, les accidents d’exposition au sang
 
 
 

Epidémiologie Infections Nosocomiales:

 

1/ Problème de Santé Publique car Conséquences médicales, sociales, économiques :

 
- Grave Fréquent Coûteux : Morbidité / mortalité, prolongation hospit, majoration coût de la maladie initiale
- Considérée comme un indicateur de la qualité des soins dans un établissement de santé.
-  ~ 800 000 IN / an soit ~ 4 % des journées d’hospit => rallonge durée d’hospitalisation de 3 j en moy, coût ~ 6000 F / infection => 2 à 5 milliards de F
 

2/ Facteurs de risque :

 

Fragilité du terrain

 
  Immunodéprimés
  Diabétiques
  Polytraumatisés
  Insuffisants respiratoires
  Prématurés et personnes âgées
 
Porte d’entrée 
 
 Lésion cutanée : brûlés, escarres
 Dispositifs invasifs : Ventilation assistée, sonde urinaire, KT
 
 

3/ Calcul des taux d’infection (global ou par site d’infection) :

 
- Prévalence instantanée (= taux de prévalence) = proportion calculée en rapportant le nombre de patients infectés (ou d'infections) un jour donné (numérateur) au nombre de patients présents ce même jour (dénominateur). La situation de chaque patient n'est examinée qu'à un seul moment. Peut concerner toutes les IN ou seulement un seul site d’IN :
 
Prévalence des patients infectés = 
 
Nombre de patients infectés un jour donné / 
Nombre de patients hospitalisés présents le même jour
 
x 100
 
 
 
- 2 indicateurs de l'incidence des IN sont utilisés : le taux d'incidence et le taux d'attaque :
 

a-Taux d'incidence = 

 
densité d'incidence = rapport du nb de nouveaux cas d'infection survenant durant une période donnée (jour, semaine ou mois) sur le total des durées de temps d'exposition au risque des patients pendant cette même période (du début de l’hospit jusqu’à la sortie / décès / fin de la période d'observation) :
 
Taux d'incidence des infections
 
Nombre de nouveaux cas d'infection durant une périodedéterminée/Total des durées d'hospitalisation à risque des patients durant la même période
 
x 100
 
 
 

b- Taux d'attaque = 

 
incidence cumulée (proportion mesurant un risque) = rapport du nb de nouveaux cas d'infection survenant chez les patients admis dans la structure de soins durant une période déterminée sur le nombre total de ces patients (la situation de chaque patient est prise en compte jusqu'à la fin de leur hospitalisation) :
 
Taux d'attaquedes infections
 
Nombre de nouveaux cas d'infection chez les patients admisdurant une périodedonnée/
 
Nombre de patients admis durant la même période
 
x 100
 
 
c- Une estimation simplifiée du taux d'attaque est fournie par le ratio d'infection :
 
Ratio d'infection
 
Nombre de nouveaux cas d'infection  pendant une période déterminée /
 
Nombre d'entrées pendant la même période
 
x 100
 
 
 
 
d- Le calcul du taux d'incidence (ou densité d'incidence) doit être privilégié (à chaque fois que possible) car il permet d'effectuer des comparaisons à niveau égal d'exposition au risque. En effet, le taux d'attaque est fonction de la durée moyenne de séjour des patients (ou de la durée moyenne d'exposition au risque s'il s'agit d'infection spécifique). Ainsi, un patient exposé au risque durant une journée contribue de la même façon au calcul du taux d'attaque qu'un patient exposé 10 jours.
 
 
 

4/ Sites Infectés :

 
- Infections urinaires 40% : fréquentes, ds 80 % des cas liées à sonde urinaire, en général peu grave
- Site opératoire 25 % : Morbidité / Mortalité / Coût
- Pneumonies : 15 ~ 20%, terrain = âges extrêmes, 1ère cause de décès par IN, Problème de résistance aux ATB
- Bactériémies / Septicémies : 2 ~ 5 % (fréquence augmente)
- Gastro-intestinales
- Peau et tissus mous
 
 
 

5/ Agents transmissibles infectieux :

 
a-  Bactéries : 85 ~ 90 % :
-  CG+ : Staph, strepto, entérocoques
-  BGN : Entérobactéries, Pseudomonas, Acinétobacter
-  Mycobactéries
-  Légionella
 
b- Virus : HBV,  HCV, HIV, VRS, CMV, VZV, Rotavirus
-  Parasites / Champignons : Candida, aspergillose, gale, poux
-  Prions (agents non convationnels)
 
 

6/ Modes de contaminations :

 
- Infections endogènes : bactéries provenant de la flore commensale du patient
- Infections exogènes : flore d'un autre malade ou du personnel soignant, peuvent être manu portées essentiellement ou liées à l'usage du matériel, mais également aéroportées ou par la nourriture.
 
 
 
 

Critères de diagnostic des Infections Nosocomiales

 
 

Diagnostic positif de l'infection du site infecté et de l'agent pathogène :

 
ECBU, hémocultures, prélèvements bronchiques ou cutanés
Infection parfois de nature épidémique ou cas isolé
Gravité variable selon l’âge des malades, l'état immunitaire et les pathologies associées
 

Rechercher une cause favorisante :

- sujet âgé
- immunodépression
- facteurs extrinsèques
- sondage urinaire, manœuvres instrumentales, cathéters intra vasculaires
 
 
 

Selon le type d’infection et sa localisation, critères à retenir pour diagnostique d’Ionfections Nosocomiales :

 

Infection sur cathéter :

 
- Contamination du cathéter : culture + de l’extrémité non significative avec absence de s.d’infection
 
- Colonisation du cathéter : culture +, significative, absence de signes généraux d’infection
 
- Infection clinique sur cathéter : culture +, s. d’infection régressant à l’ablation du cathéter
 
- Infection bactériémique sur cathéter : Culture +, bactériémie secondaire au même germe que celui isolé sur le catheter.
 
 
 

Infections

Urinaire

Infection nosocomiale la + fréquente

Sonde urinaire 

Chirurgie / ATCD Urologie

 

Long séjour gériatrique.

Rééducation fonctionnelle

Bactériurie asymptomatique

- Si sondage urinaire < 1 semaine

Bactériurie >105/ml

- Si pas de sondage :

2 bactériuries consécutives > 105/ml au(x) même(s) germe(s) sans qu'il y ait + de 2 germes isolés

 

Bactériurie symptomatique(sondé ou non)

Association des 2 items suivants

- fièvre (> 38° C) sans autre foyer infectieux  

- et/ou envie impérieuse

- et/ou dysurie

- et/ou pollakiurie

- et/ou tension sus-pubienne.

ET

Bactériurie > 105/ml avec <= 2 espèces   ou

1 uroculture positive > 103 /ml avec leucocyturie > 104/ml

Indications et durée du sondage vésicallimitées au strict minimum

Règles générales d’hygiène, pose aseptique de sonde, règles d’entretien de sonde, système de drainage clos

Bonne Hydratation

ATB prophylaxie chirurgucale urologique

Irrigation vésicale continue à doubler courant (chirurgie prostate)

Site opératoire

Pneumonie

Infections sur KT

 

1ère complication post op

2ème localisation, 1ère en réa

 

FDR

Facteurs liés au patient(âge extrême, dénutrition, obésité, immunodépression, diabète mal équilibré)

Facteurs liés à l'intervention (type et durée d'intervention, urgence) expérience de l'opérateur

Diminution des réflexes des VADS   => Inhalations de sécrétions oropharyngées

Réduction capacités de toux  => atélectasies, stase bronchique

Capacités de défenses du poumon profond

Période péri-opératoire, poly traumatique, troubles aigus de la conscience et l'assistance respiratoire

 

Diagnostic

3 Types :

- Infection superficielle de l'incision (tissus situés au dessus de l'aponévrose de revêtement) : < 30 j

- Infection profonde de l'incision (tissus ou espaces situés au niveau ou au dessous de l'aponévrose de revêtement) < 30 jours ou < 1 an si matériel

- Infection de l'organe ou du site ou de l'espace (séreuse...) ouverts ou manipulés durant l'intervention, < 30 jours ou < 1 an si matériel

 

4 Cas :

Cas 1Ecoulement purulent ou puriforme (plaie, drain)

Cas 2Micro-organisme isolé par culture du liquide produit par une plaie fermée / prélèvement tissulaire

Cas 3Signes cliniques d’infection clinique + observés lors d’une ré intervention ou d’un examen histopathologique (sf si bactério du prélèvet -)

Cas 4Diagnostic d'infection établi par le médecin

 

 

 

                                                       

Diagnostic radiologique(RX pulmonaire / scanner) d'une ou plusieurs opacités parenchymateuses anormales, récentes et évolutives

ET

Cas 1Identificat° d’1 germe isolé

dans l'expectoration (pr pathogènes non commensaux des bronches : Legionella, Aspergillus, mycobactéries)

ou d'un LBA (>=5 % de cellules ctenant des micro-organismes à l'examen direct ou > 104 micro-organismes/ml)

ou d'un prélèvement par brosse protégée ou trachéal distal par cathéter protégé avec > 103germes/ml

ou d'une ponction abcès pulmonaire / plèvre

ou d'une pneumopathie infectieuse

oud'un abcès authentifiés par un examen histologique

Cas 2Sérodiag avec taux Ac significative +

Cas 3Au moins 1 des signes suivants :

Expectoration(ou sécrétions trachéales si ventilation. assistée) purulente d'apparition récente

Fièvre> 38°5 récente sans autre cause

HAA+ à micro-organisme pathogène & absence d’autre foyer & après avoir éliminé infect° sur KT

Bactériémie

Au moins 1 HAA + prélevée au pic thermique (avec ou sans autre signe clinique)

Ou 2 HAA + lors de 2 ponctions différentes à des moments différents si germes saprophytes ou commensaux de la peau (SCN, Bacillus, Corynebacterium, Propionibacterium. Micrococcus…)

 

Infection sur cathéter avec bactériémie

- HAA périph +

ET un des critères suivants :

Cas d’une Infection locale ET isolement du même micro-organisme dans le pus et le sang périph

Cas 2 : Culture positive du cathéter significative (méthode quantitative ou semi-quantitative)

ET isolement du même micro-organisme que dans hémoculture

Cas 3

UFC/ml (HAA prélevée sur cathéter) 

---------------------------------------------    > 5

UFC/ml (hémoculture périphérique)

Cas 4S. cliniques d'infect° résistant à ATB ms disparaissant 48 h après l'ablation du KT

Cas 5 Signe clinique d'infection lors manip du KT

Prévention

Limiter séjour pré-op

Préparation cutanée 

(Rasage proscrit : tondeuse)

Asepsie drains, pansements,

Système d’aspiration clos

Lavage chirugical, environnement du bloc

ATB prophylaxie pr chir propre

(chirurgie sale = ATB curative !)

Précautions standard, isolement, surveillance

Matériel utilisé pour l’assistance ventilatoire stérile / stérilisé

Au cours des AG : préparation préop (tabac…), perop (si estomac plein prévention inhalation: Crush, 2 opérateurs, Sellick) post opératoire (prévention colonisation : aspi, kiné respi, toux)

Systèmes clos pr nébulisation….

Indications limitées                                    (rapport bénéfice/risque)

Retrait dès que plus utile

VVC :

manipulateur entrainé, asepsie, préparation cutanée, champs….

Préférer sous claviculaire > jugulaire interne > membre inférieur

VVP

max 72 h, perf < 900 mOsm/kg

Préparation des perfusions aseptiques

 

 

 

 

 

Prévention des Infections Nosocomiales

 

Assurer :

Sécurité des lieux à risque (bloc, réa)

Sécurité des produits à risque (injectables, eau…)

Sécurité des actes à risque (sondage, ventilation assistée.. )

Sécurité des techniques de désinfection et de stérilisation du matériel

 

Moyens :

Surveillance :

 Enquêtes de prévalence

 Surveillance des BMR

 Surveillance des ATBthérapies prescrites

 En réanimation et chirurgie., recueil de l’incidence des IN sur 3 mois

 Surveillance = système d’alerte, mesure d’efficacité

 Structures de prévention des IN :

 

A l’Hôpital : le CLIN = centre de lutte contre les infections nosocomiales :

-  Planifie et organise la lutte contre IN

-  Surveillance permanente

-  Actes de prévention et d’information

-  Expertise du matériel

 

Inter-régions : C-CLIN = centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales :

-  Centre  de référence chargé d’aider les CLIN, d’organiser des actions

-  Rôle épidémio, standardisé, recommandations, formations

 

National : CTIN = comité technique national des infections nosocomiales :

- Dépend du ministère de la santé

- Définit orientations nationales, élabore les recommandations

 

Mesures d’hygiène :

 Respect des protocoles, fiches techniques simples écrites accessibles actualisées => Référentiels

  Chambres individuelles

  Lavage desmains

  Gants, sur blouses, masques

  Matériel à usage unique

  Isolements malades à haut risque

 

 

Principes du traitement des Infections Nosocomiales

 

·Gravité potentielle de ces infections germes hospitaliers souvent résistants

·Identification de la source de contamination, de la porte d’entrée, du micro-organisme responsable

·Toujours faire la preuve bactériologique du germe en cause et réaliser un ATBgramme

·Antibiothérapie probabiliste initialement :

 

En fonction du site infecté :

 

Asymptomatique :

+ sonde => absence de traitement

à l’ablation de la sonde => ECBU à 48h =>  si + Þ ATBθ

si non sondé =>  2 ECBU + =>  ATB

 

Symptomatique :

Fluoro ±aminoside (traitement de 21 jours)

Pneumonie : bi ATB  β lactamines + aminosides 14 jours

Du terrain, de l’écologie du service

Puis adaptation à l'antibiogramme

 

· Antibioprophylaxie néfaste chez les patients non infectés .

 

 

 

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