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Hyperlipoprotéinémies

Par admin19

Hyperlipoprotéinémies

Publié le Jeudi 27 Déc. 2012


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ELP : Electroφ des lipoptn



 

Epidémiologie :

  • 15 % pop francaise
  • Le plus souvent primitive, parfois secondaire
  • Facteur d’athéromatose

 

Physiopathologie :

 

 

 

 

 

·    Type I = Surcharge en chylomicrons = HyperTG exogène :

 

⇒  Fréquence : 1/ 1 000 000

⇒  Autosomique récessif

  • Physiopathologie :

⇒Déficit en LipoProtéine Lipase (LPL)  ou de son activateur : ApoCII : Catabolisme très ralenti des chylomicrons normalement produit par cellules intestinales. Contiennent Apo A1  Ø à jeun. 

⇒  Hypertriglycéridémie exogène : hyperchylomicron

⇒  Elle ne se manifeste que lorsqu’il y a un apport alimentaire de TG

  • Risque d'athérome = 0
  • Clinique :

⇒  Dès l'enfance

⇒  Douleurs abdominales en rapport avec stéatose ou pancréatite. Ppal ® à évaluer.

⇒HSMG (H de stéatose : mousse > S)

⇒Xanthomes éruptifs : petites vésicules jaunes vifs, indolores, non inflam, non prurigineux au θ thorax, flanc, face ant genou et face post coude. Présent lors des poussées

⇒Lipémie rétinienne (FO : sérum lactescent)

  • Paraclinique :

⇒ Sérum lactescent. MEE de chylomicrons par décantation du sérum : surnageant crémeux et sérum clair.

⇒ TG > 10 g/L

⇒  CT normal

⇒ ELP : Chylomicron élevé

⇒ Dosage Amylase, Lipase. TDM si dl.

⇒ Enquète alimentaire et familiale

  • Traitement :

⇒  Régime très pauvre en graisse (< 10% rat° cal). C’est la seule HLP sensible aux graisses alimentaires

⇒  Nécessité de compléments lipidiques (TG  à chaîne moyenne) + supplémentation en  ADEK (vit liposolubles)

⇒  efficacité des traitement médicamenteux

 

 

·   Type IIa = Hypercholestérolémie pure = Surcharge en LDL :

 

 

Essentielle pure

Familiale héterozygote

Familiale homozygote

Fréquence

1 / 170

1 / 500

1 / 1 000 000

φsiopath

Anomalie polygénique

± Atcd familiaux

Révélé par excès CT alimentaire

Autosomique dominant (monogénique)

Mutation du gène du ® LDL ou mutation du gène de l’Apo B

-> Déficit quantitatif / qualitatif voire absence totale

 

Baisse catabolisme hépatique des LDL →Surcharge en LDL →Hypercholestérolémie pure

Dépôt extra vascu

  

Gérontoxon

Xanthelesma

(non spécifiq, fqt > 50 ans)

possibles

.Gérontoxon :75 %     (cornée)

.Xanthelesma : 25 %   (paupière)

.Xanthomes tendineux (extenseur des doigts, T.d’Achille) ± tendinite

.Xanthomes sous périostés

.Xanthomes aponévrotiques : au niveau des mains et pieds

.Dépôt identique qu’hétérozygote

.Dès premières années de vie

.Xanthomes plans cutanés :localisés espaces interdigitaux, fesses, cuisses, creux poplités

Athérome

Tardive > 60 ans

Précoce < 40 ans

Atteinte coronaire

Sévères et très précoce ds

l’enfance

Bio

SERUM CLAIR

2, 2  < CT < 3.5

CT ↑mais < 5g/l

CT ↑   > 6 g/l →15 g/l

LDL chol  >  1, 6

1.6 < LDL chol < 4

LDL chol  > 5,5

Apo B↑, TG N (un peu augmenté ds forme homoZ car LDL contient TG)

ApoA1  et HDL ↓, Rapport CT/TG > 2.5

Examens UTILES

Penser au bilan des autres FDR cardioV clinique et bio

Epreuve d’effort                Echodoppler arteriel :Vx cou/MI

Créat et protéinurie

Faire en plus bilan angioG

Systématique

(Coro…)

Enquête familale

Qq Atcd familiaux

1 des 2 parents est hétérozygote

2 parents st hétérozygotes

Pronostic

IDM, AVC, AOMI > 60 ans

40 % IDM avant 40 ans

1ier IDM vers 5-15 ans

Espérance de vie < 25 ans

Traitement

Regime + Statine (± questran)

Si intolérance : Fibrate

Dépendance nutritionel + impt

Epuration plasmatique

Transplantation hépatique

           

 

 

 

 

 

·   Type IIb = IV + IIa =  Hyperlipidémie familiale mixte = surcharge en LDL et VLDL :

 

⇒  Fréq : 1/200

  • Physiopathologie :

⇒ Autosomique dominante, ms le phénotype peut varier chez les apparentés, en fonction de : l'âge, de la diététique, du sexe. La même anomalie génétique peut se présenter comme une IIa ou une IV isolée.

⇒ Méca : Augmentation synthèse hptq Apo B 100 -> Augmentation synthèse hptq de VLDL et diminution associée de la P° des  récepteurs aux  LDL

  • Risque d'athérome
  • Clinique :

⇒ Surcharge pondérale : Glucido-alcoolo-pléthorique

⇒  Gérontoxon et xanthelesma

⇒  Hépatomégalie

⇒Complications athéromateuses fréquentes

  • Biologie lipidique :

⇒Sérum clair ou légèrement opalescent

⇒ TG augmenté : 1.5 à 5 g/l  avec  rapport TG/CT ou CT / TG < 2.5

⇒ Cholestérol élevé, VLDL augmenté et LDL augmenté , Apo B augmenté 

⇒ HDL diminué

⇒ ELP : Augmentation bande β (LDL) et pré-β (V LDL)

  • Traitement

⇒  Régime hypocalorique hyperprotidique (perte de poids) pauvre en graisse et en sucres rapides

⇒  plus arrêt alcool   ± fibrates

 

 

·   Type III = Dysβglobulinémie = surcharge en IDL :

 

⇒  Fréquence 1/10 000

⇒  > 25 ans

⇒  Autosomique récessif

  • Physiopathologie :

⇒  Phénotype particulier des Apo E = E2/E2

⇒  Faible affinité des Apo E pour les récepteurs -> Dégradation insuffisante des IDL en LDL

⇒  Par ailleurs, nécessité d’un facteur associé génétique ou environnemental (surpoids par ex) responsable d'une augmentation de la synthèse des VLDL

  • Risque d'athérome
  • Clinique :

⇒ Xanthelesma, Gérontoxon

⇒ Xanthomes tubéreux / plans (Σ des plis palmaires) : cf type IIa homozygote

⇒ Surcharge pondérale

⇒ Hépatomégalie

  • Biologie lipidique

⇒  Sérum crémeux

⇒TG et CT augmentés mais plus élevé que ds II b

⇒  ELP : bande « broad β » = IDL typique et Mesure des IDL par ultracentrifugation

  • Traitement :

⇒  Régime pauvre en graisses et sucres

⇒ ± fibrate

 

 

·   Type IV = Hyper TG endogène = Surcharge en VLDL :

 

⇒  Type IV mineur = 25 % des HLP : Femme 10 % & Homme 15 %

  • Physiopathologie :

⇒  La surcharge pondérale, la C° d'OH et l'insulinorésistance augmentent la synthèse hptq en VLDL et une baisse de leur catabolisme par déficit de la LPlipase : synthèse endogène TG

⇒  Evolution par poussée : HyperTG glucido-alcoolo-pondérodépendant.

⇒  Existence de forme familiale autosomique dominante : surtt forme majeure

 

 

 

TYPE IV Majeur

TYPE IV Mineur

Définition

TG > 10 g/l →100 g/l

1.5 < TG < 10 g/l

 

 

Clinique

 

 

- AΣ au ?gstic

- Dl abdo : stéatoseou pancréatite (TDM )

- Surcharge pondérale

- HSMG (H de stéatose : mousse > S)

- Xanthomes éruptifs: présent lors des poussées

- Lipémie rétinienne (FO : sérum lactescent)

- Tbles digestifs banaux

- Asthénie

- Somnolence post prandiale

- Surcharge pondérale

- Ø dépôt cutané

- Rechercher un Σ X (Q 333)

Complication

Pancréatite aigue

Athéromatose modérée ms + fqte que ds Majeur

Bio

SERUM OPALESCENT avec Ø de surnageant si décantation

CT N ou un peu ↑car VLDL contient du cholestérol mais TG/CT > 2.5

HDL ↓↓, ELP : bande « pré β » ↑

Anomalie variable ds le tps : refaire plusieurs dosages

Amylase, Lipase, Syndrome X

Bilan athéromateux +Syndrome X

Enquête

alimentaire

 Rechercher un F. déclenchant alimentaire obligatoire.

± Enquête familiale (surtt Majeur)

T raitement

Régime sans OH, Ø glucide,hypocalorique et normolipidique suffit ds 80 % des cas                                                    ± Fibrate  ± huile de poisson Maxépa®

 

 

·   Type V = I + IV = Surcharge en chylomicrons et VLDL :

 

⇒  Fréq : 1 / 1 000 000

  • Physiopathologie : Hyper TG endo et exogène : Dble dépendance au glucide : I et au lipide : IV
  • Clinique et bio : conjugue les 2 = CT ↑↑et TG > 10 g/l et surcharge pondérale sont fréquentes
  • Risque d'athérome : +/-
  •  Traitement : Régime+ Fibrate

Causes secondaires  (10 %) :

  • Type I :

⇒Acidocétose diabétique

  • Type II :

⇒  Hypothyroïdie  (aussi type III)

⇒  Syndrome néphrotique

⇒  Cholestase ± pancréatite Aigue ?

  • Type IV :

⇒  Obésité

⇒  Diabète

⇒Alcool: Augmentation VLDL et chylomicrons dc TG

⇒  Σ de Zieve : Ictère cholestatique + anémie hémolytique + dyslipidémie chez OH chronique

⇒ Ins Rénale chronique

⇒  HIV

⇒  Acromégalie, hypercorticisme, Ins Antéhypophysaire

⇒ Médoc : β bloquant sans ASI, diurétique, rétinoïde (acné + pso), pilule (diminue activité de la lipoprotéine lipase) corticoide, antiprotéase (HIV)

 

 

Démarche diagnostique :

  • En 1ière intention  :

⇒ Dosage après 12 h de jeûne

⇒ CT  (1 g = 2.6 mmol) :

  1. N < 2.2 g/l soit 5.8 mM/L

⇒ HDL Chol :

  1. Taux souhaitable : > 0.45 g/l chez l’? et  > 0.55 g/l chez la  ?  
  2. HDL cholestérol augmenté par l’activité physique, OH modéré et il est dépendant de facteur génétique. 

⇒  TG  (1g = 1.15 mmol) :

  1. Taux souhaitable :  < 1.30 g/l chez l’? et  < 1.10 g/l chez la  ?  

⇒ LDL calculé par la formule de Friedwald (réalisable si TG < 3 mmol/l ou < 3.5 g/l) :

  1. LDL = CT - (HDL + TG/5) en g/l
  2. Taux souhaitable < 1.60  en prévention primaire et  < 1.30 en prévention secondaire 

⇒  NB : Les marqueurs de FDR CV sont CT, LDL Chol  et Apo B↑↑ et HDL Chol ↓↓

  • En 2ièm intention  :

⇒ Dépister causes secondaires si suspicion

⇒ Ultracentrifugation, ELP 

⇒Dosage ApoB, A.. inutile en pratique 

 

 

Traitement :

  • Traitement étiologique dans les HLP secondaires
  • Traitement fdr CV associé
  • Régime à vie :

⇒ Toujours débuter par un régime en prévention primaire pdt 3 à 6 mois

⇒Hypocalorique si surpoids, sinon normocalorique

⇒ Equilibré : G 50 %, P 15 % (ou 20 % si surpoids),L 30 % dt 50 % polyinsaturés25 %mono 25 % saturé : privilégier mono insaturé et ployinsaturé, diminué ration de saturé.

⇒  Hypercholestérolémie : (Apport < 300 mg /j)→ Baisse de 10%

⇒HyperTG : Limiter OH, et sucre à IG élevé

  • Liste d'aliments :

⇒  cholestérol : < 2 oeufs / sem, abats, porc, mouton, lard, saindoux, beurre, crème, fromages, margarine ordinaire

⇒ NB : cheval pauvre en Chol

⇒graisses saturées : viandes dites grasses, charcuterie, laitages non écrémés, fromages

⇒graisses mono/poly-insaturés (à privilégier) : huiles d'olive, tournesol, noix, noisette, pépins de raisins ; poissons gras (thon, saumon, hareng, sardine, maquereau), préférer margarine au beurre

⇒Favoriser aliment riches en fibres et poisson (Ag oméga 3)

  • Médicaments après 3-6 mois de régime :

⇒ Cholestyramine (Questran 4-24 g/j) :

  1. Chélateur des sels biliaires : hypocholestérolémiant mais hyperTG (car augmente la sécrétion hptq de VLDL)
  2. Tolérance médiocre (constipation, météorisme)
  3. Diminue absorption des AVK :

-  IIa (chez l'enfant avant puberté) et prurit des cholestases incomplètes

⇒  Inhibiteur partiel de HMG CoA réductase ou Statine :

  1. Hypocholestérolémiant par ↓ Chol intracellulaire → ↑ nbre ® LDL → ↓ LDL circulant
  2. Pas d’action sur TG
  3. Ex : Simvastatine (Zocor, Lodalès), Prava (Elisor, Vasten), Fluva (Lescol, Fractal), Atorva (Tahor)

NB : Cériva (Cholstat, Staltor) RETIRES du marché pour pharmacovigilance ;-)

  1. ES : Myalgie, crampe (Arret traitement, → dosage CpK), rhabdomyolyse, Cytolyse hptq
  2.  Surv. : Transa à M1, puis ts les 3 mois pdt 1 an.

⇒ Fibrates de 2ième  génération :

  1. Hypocholestérolémiante (moins que 2 précédentes) et hypoTG. Action sur HDL Chol : ↑↑
  2. Fénofibrate (Lipanthyl), Cipro (Lipanor), Beza (Befizal), Gemfibrozil (Lipur)
  3. ES : tbles digestifs : dyspepsie , photosensibilité, allergie cutanée, cytolyse hptq, impuissance, céphalées
  4. IM : potentialise les AVK
  5. Nb : Lithiase biliaire  seulement pr 1ière génération (Clofibrate Lipavlon®)
  6. Surv. : Transa à M1, puis ts les 3 mois pdt 1 an

⇒     Jamais d’association Fibrate / Statine (Rhabdomyolyse)

⇒    NB : Acide nicotinique Dilexpal® (Ø en France) fait ↓ TG

 

 

                                                       Valeurs du LDL Chol en g/L et mM /L     

Catégorie de patients ayant
une élévation du LDL-cholestérol

Valeur d'instauration
du traitement diététique

Valeur cible

Valeur d'instauration du traitement
médicamenteux

Valeur cible

Prévention primairedes hommes de moins de 45 ans ou femmes non ménopausées n'ayant aucun autre facteur de risque

>2,20
(5,7) 3

< 1,60
(4,1)

Pas d'indication en première
intention

.

Prévention primairedes hommes de moins de 45 ans ou femmes non ménopausées n'ayant aucun autre facteur de risque après échec de la diététique

.

.

>2,20(5,7)
malgré une diététique suivie pendant six mois

< 1,60
(4,1)

Prévention primairedes sujets ayant  1 autre FDR

>1,60
(4,1)

< 1,60
(4,1)

> 1,90
(4,9)

< 1,60
(4,1)

Prévention primairedes sujets ayant au moins 2 autres FDR

>1,30
(3,4)

< 1,30
(3,4)

>1,60
(4,1)

< 1,30
(3,4)

Prévention secondairedes sujets ayant une maladie coronaire patente

>1,30
(3,4)

<1,00
(2,6)

>1,30(3,4)
malgré une diététique suivie pendant trois mois

<1,00
(2,6)

 

 Facteurs de risque de maladie coronaire, à prendre en compte chez les sujets ayant une élévation du LDL-cholestérol

-          Age : homme ≥ 45 ans, femme ≥ 55 ans, ou femme ayant ménopause précoce sans THS

-          ATCD familiaux de maladies coronaires précoces (IDM ou MS ≤ 55 ans chez père ou ≤ 65 ans chez la mère ou d'artériopathie quel que soit le siège.

-          Tabagisme en cours

-          HTA (PA ≥ 140/90 mmHg ou ttt antiHTA en cours).

-          HDL-cholestérol < 0,35 g/l  (0,9 mmol/l)

-          Taux des TG > 2 g/l

-          Présence d'une microalbuminurie

 Facteur protecteur : HDL-cholestérol ≥ à 0,60 g/l  (1,6 mmol/l) ; soustraire alors " un risque " au score de niveau de risque.

 

 

 

 

 

 

Référence : fiche RDP, RDP 199.., ANAES 1997, Conf Hippo 2000, QCM Intest 2000

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