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Hanche Douloureuse

Par admin19

Hanche Douloureuse

Publié le Mercredi 31 Oct. 2012


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Douleur d’origine articulaire coxo-fémorale,Douleur d’origine osseuse,Douleur d’origine péri-articulaire,Douleur rapporté à la hanche



 

Douleur d’origine articulaire coxo-fémorale

 

·         Origine coxo-fémorale :

 

  • Douleur :

⇒  Siège ds l’aine avec irradiation très svt vers face ant de la cuisse ss dépasser le genou, fesse, grand trochanter. Elle peut se résumer à une de ces irradiations en particulier la face antérieure de genou ® tjs examiner la hanche devant une douleur du genou.

⇒Mise en charge de l’articulation en position debout et s/tt à la marche fait apparaître ou augmente la douleur + boiterie

  • Mobilisation passive  :

⇒  Réveille la douleur habituelle, précocement ou en fin de course

⇒  Dans la plupart des arthropathies de hanche, limitation de la mobilité s/tt flexion, abduction, extension et rotation interne

  • Radiographie du bassin de face  :

⇒ Confirme Dc clinique de coxopathie, oriente Dc étio

⇒Diagnostic différentiel

 

·          L’interligne articulaire ne paraît pas pincé sur la radiographie  :

 

  • Coxite débutante  :
  1. Douleur permanente à prédominance noturne avec raideur matinale et impotence fonctionnelle
  2. Limitation des mobilités
  3. Syndrome inflammatoire biologique

⇒ Coxite infectieuse :

  1. Coxite à pyogène (staph le plus souvent )  :

- Urgence thérapeutique (éviter détériorations ostéocartilagineuses)

-  Porte d’entrée inconstante, fièvre + frissons, hyperleucocytose, VS élevée

-  Douleur intense d’installation rapide, limitation importante de la mobilité passive

-  Bactério : HAA, Ponction articulaire sous contrôle radio

 

  1. Arthrite tuberculeuse   :

  - terrain, contage, autres foyers tuberculeux (pulmonaire, urinaire…)

-   RX : Déminéralisation

-   Recherche BK ds liq. de ponction, biopsie synoviale (bactério, culture, anapath : granulome à cellules géantes et nécrose caséeuse)

 

  1.   Coxite rhumatismale   :

- Rarement inaugural d’une PR

- Peut être la 1ère atteinte périphérique d’une spondylarthropathie (rhumatisme pso, rhumatisme des entérocolopathies chroniques, SPA…)

 

  1.  Coxite microcristalline à pyrophosphates de calcium (rare)

- RX : Liserés calciques coxo-fémoraux et sur symphose pubienne

- Ponction articulaire : cristaux et absence de germe

Les poussées inflammatoires sur calcificat° périarticulaires à hydroxyapatite peuvent simuler une coxite aiguë

 

⇒Algodystrophie, ostéonécrose, chondrolyse rapide   :

 expression clinique voisine

 mise en décharge rapide entre 2 cannes anglaises avec utilisation du pas simulé

  1.   Ostéonécrose aseptique de hanche  :

- secondaire à :

 

 a)- Traumatisme (fracture sous-capitale du col du fémur ou luxation de hanche)

b)-  Barotraumatisme des plongeurs

c)- Corticothérapie massive et prolongée, OH, Diabète

d)-  Drépanocytose

e)-  Maladie de Gaucher

f)-  Radiothérapie locale

g)- ou dite primitive

 

- Douleur brutale, améliorée par le repos, sans restriction des mobilités passives

- Scintigraphie : hyperfixation céphalique précoce, intense ± atteinte controlatérale cliniquement muette

- IRM : confirme la nécrose avant son effondrement et montre ses limites (liseré d’hyposignal en T1)

- C’est avant l’effondrement de la zone céphalique nécrosée (perte de sphéricité et un décroché) et même avant l’apparition d’une condensation ou de la déminéralisation linéaire sous-chondrale (signe de la coquille d’œuf), que la mise en décharge a le plus de chances d’éviter la déformation de la tête fémorale.

 

  1.   Algodystrophie de la hanche (rare)  :

- Station debout très douloureuse, douleur persiste souvent au repos

- RX : Déminéralisation intense de la tête et du cotyle caractéristique mais retardée par rapport au début des douleurs

- Scintigraphie : hyperfixation coxo-fémorale précoce

- IRM : permet d’éliminer ostéonécrose (s/tt si algodystrophie compliquant 3è T de grossesse)

- Evolution : guérison sans séquelle en 2 à 3 mois avec mise en décharge pendant 1 mois

 

  1.   Chondrolyse rapide   :

- Ds les 1ères semaines d’évolution (interligne pas encore pincé) : tableau clinique voisin de algodystrophie

- Aucun examen complémentaire ne montre des signes spécifiques à ce stade

- IRM : épanchement articulaire parfois abondant, œdème osseux sous-chondral (aspect voisin à celui d’une algodystrophie ou d’une ostéonécrose débutante)

- Mise en décharge pendant 2 mois permet réduction importante de la douleur, ± prévient évolution vers affaissement massif et rapide de l’interligne

 

  • Pathologies de la synoviale  :

⇒  Ostéochondromatose  :

  1. Métaplasie chondroïde de la synoviale ® îlots multiples de cartilage qui s’ossifient puis se détachent dans la cavité articulaire
  2. Poussées douloureuses de 2 à 3 semaines entrecoupées de rémissions
  3. Penser à ce diagnostic devant une douleur de la hanche chez un adulte encore jeune
  4. Tardivement, douleur chronique par coxarthrose secondaire
  5. Les classiques blocages articulaires sont rares
  6. RX : normale pendant des années, interligne apparemment élargi par rapport au côté opposé
  7. Si chondromes ne sont pas ossifiés et typiques, diagnostic par arthroscanner
  8. IRM : montre hypertrophie synoviale et présence de liquide dans l’articulation ms peut méconnaître les ostéochondromes

⇒ Synovite pigmentée villonodulaire (rare)  :

  1. Prolifération nodulaire de la synoviale qui envahit l’os sous chondral, entraîne des érosions et des géodes bien avant que l’interligne ne soit altéré
  2. Arthroscanner ou IRM oriente vers ce diagnostic
  3. Ponction articulaire et biopsie synoviale : histologie spécifique, permet d’éliminer un synovialome

 

  • Autres causes de hanche douloureuse avec interligne normal sur la radiographie :

⇒  Géodes du cotyle  :

  1. excès de contraintes dû à coxopathie débutante ou à dysplasie
  2. L’évolution clinique dépend de l’évolution de la chondropathie
  3. Les géodes isolées sont très rares

⇒ Fissures du bourrelet cotyloïdien  :

  1. Femmes jeunes
  2. Insuffisance de couverture antérieure et externe de la tête fémorale
  3. Douleur réveillée par longue marche / course ± associée à sensation de craquement et de ressaut
  4. Arthroscanner : montre la fissuration sur un gros bourrelet
  5. Les kystes du bourrelet sont mieux vus par l’IRM

⇒  Hanche pagétique avant le stade d’arthropathie et maladie de Forestier

⇒  Hanche dite du sportif  :

  1. prolifération ostéophytique avec un interligne encore normal
  2. doit être assimilée à une coxarthrose avant le stade de la détérioration cartilagineuse

 

·         L’interligne articulaire est pincé :

 

  • Coxites  :
  1. Pincement sur tte l’étendue de l’interligne articulaire
  2. Déminéralisation fémorale et cotyloïdienne associée ± rapidement selon l’étiologie à des géodes et des érosions de l’os sous-chondral

⇒  Coxite dans un contexte de rhumatisme inflammatoire connu  :

  1. Constitue un élément de gravité de l’évolution fonctionnelle
  2. Ecarter infection greffée sur une coxite inflammatoire (rhumatoïde en particulier) : en cas de doute, ponction articulaire (polynucléaires altérés  germe )

⇒  Coxite isolée  :

  1. Coxite infectieuse

⇒  Coxite à germe banal

⇒  Coxite de la brucellose chronique, tuberculeuse, ou à mycobactérie atypique (peut avoir une symptomatologie plus chronique avec même des douleurs de caractère mécanique)    :

  1. Coxite rhumatismale inaugurale : « diagnostic d’élimination »
  2. Bilan :

-  recherche d’1 risque de contaminat°, d’un terrain favorable (immunodépression), de porte d’entrée, AEG

- RX pulmonaire

-  IDR à la tuberculine, sérodiagnostic de Wright,  tests d’immunofluorescence selon le contexte

-  Analyse du liquide articulaire, dont on aura confirmé la présence par une IRM

-  ± biopsie synoviale

 

  • Coxarthrose  :

⇒  Affection de la hanche la plus fréquente (2 - 4 % des > 40 ans)

⇒ Primitive ou secondaire à dysplasie de hanche, subluxation, protrusion acétabulaire, séquelle d’une ostéochondrite juvénile, d’une épiphysiolyse, d’un traumatisme de la hanche, d’une ostéonécrose de la tête fémorale ou d’une coxite, contusion cartigineuse au cours d’un traumatisme violent, mouvements sportifs intensifs et répétés (danse, football, etc.)

⇒ Expression clinique :

  1. douleur typique de hanche, boiterie
  2. limitation de mobilité passive prédominant sur la rotation interne, extension et abduction
  3. progressivement, attitude vicieuse en rotation externe, flessum et adduction

⇒  Quantification de la gêne fonctionnelle : indice algofonctionnel des coxopathies de Lequesne

⇒  RX (bassin face debout avec mb inf en rot int de 20° + faux profil de Lequesne) : pincement localisé à une partie de l’articulation (supéro-externe le plus souvent), ostéophytes, ostéocondensation et géodes sous-chondrales, Coxométrie

 

 

Douleur d’origine osseuse

 

 

·         Fracture par insuffisance osseuse  :

 

  •  Douleur brutale chez une personne âgée à l’occasion d’une chute ou parfois sans traumatisme évident s’intensifiant dès la mise debout, interdisant parfois l’appui
  •  Fracture sur ceinture pelvienne ou col fémoral (le + svt : branches ischio- et ilio-pubiennes, col du fémur)
  •   RX bassin de face, clichés de trois quart obturateur et alaire
  •   ± scintigraphie osseuse

 

·         Fracture de contrainte   :

 

  •  Terrain : sujet jeune sans pathologie osseuse
  •   Douleur intense s’installant en qq j à la suite d’activités de marche  / course prolongées et inhabituelles
  •   Fracture partielle (au début), localisée sur : cotyle, pourtour obturateur, petit trochanter ou fémur
  •   Difficilement visible sur les RX initiales, 2 à 3 sem + tard : cal apparaît (bande de condensation)
  •   Scintigraphie osseuse : hyperfixation localisée précoce, guide les radiographies.
  • Mise en décharge (2 cannes + du pas simulé)

 

·         Métastases osseuses   :

 

  •   +tôt région du cotyle (2e localisation après le rachis)
  •  Douleur intense nocturne, ± AEG
  •   Syndrome clino-statique (impossibilité de décoller le talon du plan du lit en décubitus dorsal) caractéristique d’une lésion maligne du cotyle
  •   RX bassin : images lytiques ou condensantes
  •   Scintigraphie : guide TDM / IRM avant la biopsie osseuse

 

·         Ostéome ostéoïde  :

 

  •  Terrain : sujet jeune
  •  Douleur surtout nocturne, parfaitement soulagée par l’aspirine
  •   Lésion typique : petite lacune = nidus, au sein d’une zone condensée
  •   Scintigraphie : hyperfixation ponctuelle,  guide TDM / IRM avant exérèse

 

·         Autres lésions  :

 

  • Fracture engrenée du col fémoral  :

⇒  chez une personne âgée, peut se manifester par une vive douleur à la marche avec rotation externe permanente du mb inf

  • Fissure de Looser Milkmann sur la corticale du col du fémur  :

⇒ pose les mêmes problèmes diagnostiques qu’une fracture de fatigue

⇒  Généralement associée à d’autres signes d’ostéomalacie

  • Douleur de la cuisse  :

⇒ ne doit pas être trop rapidement attribuée à la hanche

⇒  RX diaphyse fémorale : dysplasie fibreuse, Paget, sarcome osseux…

 

 

Douleur d’origine péri-articulaire 

 

 

·         Tendinopathies :

  •   Absence de douleurs à la mobilisation passive douce
  •   Douleur à la mise en tension passive en fin de course (douleur des adducteurs en fin d’abduction)
  •  Douleur à la mise en tension active en contraction isométrique contrariée (douleur en rotation externe contrariée dans les tendinites des pelvi-trochantériens)
  •  Douleur à la pression directe sur le tendon ou à la zone d’insertion (grand trochanter, ischion, insertion pubienne des adducteurs, tendon du psoas iliaque)

 

·         Tendinobursite du moyen fessier  :

  •   Fréquent
  •   Douleur maximale en regard du bord sup et de la face ext du gd trochanter
  •  Abduction contrariée douloureuse et explique exacerbation à chaque appui en montant les escaliers
  •   injection de 5 mL de Xylocaïne à 1 % fait généralement disparaître la douleur dans les 15 minutes qui suivent et permet de prédire la bonne efficacité du corticoïde injecté simultanément
  •  Existence d’une bursite latéro-trochantérienne impose une parfaite localisation de l’injection si besoin après diagnostic de la collection par IRM

 

·         Bursite ischiatiques  :

  •   Douleur fessière, exacerbée en position assise, lors de la mise en tension des ischio-jambiers et de la palpation appuyée en regard des ischions

 

·         Bursites du psoas iliaque  :

  •   douleur inguino-crurale, réveillée à la palpation du creux inguinal et lors de la contraction contrariée du psoas iliaque la hanche fléchie au-delà de 90°
  •   Confirmation du diagnostic nécessite souvent une écho voire IRM ou une bursographie

 

·         Calcifications périarticulaires  :

  •   Douleur chronique
  •   Ou périarthrite aiguë microcristalline simulant pendant 2 à 3 jours une arthrite septique coxo-fémorale s/tt qd s’accompagne d’une poussée fébrile
  •   Diagnostic peut être difficile si pas de RX antérieures montrant la calcification car elle peut disparaître complètement au cours de la poussée inflammatoire

 

·         Hanches à ressaut :

  • ressaut = claquement brusque et sourd que le patient reproduit facilement
  •   ressaut externe correspond à l’accrochage de la bandelette ilio-tibiale sur le grand trochanter : cède souvent sans intervention thérapeutique
  •  ressaut antérieur correspond à l’accrochage du tendon du psoas sur l’éminence ilio-pectinée au cours de certaines activités sportives : gêne généralement mineure et passagère.

 

Douleur rapporté à la hanche  

 

  • Douleur de la face int des 2 cuisses (simule tendinite bilat des adducteurs) : svt patho de la symphyse pubienne
  • Douleur de la fesse irradiant vers la face post de cuisse et exacerbée par appui unipodal : patho mécanique ou inflammatoire de la sacro-iliaque
  • Douleur irradiant dans l’aine, le long de la face ant, ext ou post de la cuisse :

⇒ mobilisation de la hanche indolore, pas de limitation de mobilité

⇒ signes neurologiques orientant vers une atteinte radiculaire

⇒ Etiologies  :

  1. radiculalgie ant lombaire tronquée L2, L3, L4, L5 ou S1
  2. méralgie paresthésique (face externe de la cuisse)
  3. souffrance d’une branche postérieure en regard d’une articulaire postérieure L4-L5
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Tumeur Abdominale De L'enfant

Tumeur Abdominale De L'enfant

   Rao

Rao
Les avis des lecteurs
lucienne Ajouté le 2014-07-05 7:55:35
j'ai été opérée en aout 2013 de la rupture du tendon du petit fessier sans résultat .ma douleur est de plus en plus importante et je ne peut plus marcher. quelle est la solution à envisager.merci

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