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Entorse De La Cheville

Par Dr Malki Samir

Entorse De La Cheville

Publié le Jeudi 05 Févr. 2015


Entorse De La Cheville sur facebook
Entorse De La Cheville : anatomie , clinique , examen et prise en charge - Orthopédie.



 

Rappel anatomique

Le ligament collatéral latéral "LLE" est composé de 3 faisceaux

:

A- Antérieur = Fibulo-talien antérieur => le plus atteint => détendu en flexion dorsale et tendu en flexion plantaire.

B- Moyen = Fibulo-calcanéen  => tendu en flexion dorsale et varus.

C- Postérieur = Fibulo-talien postérieur tendu en flexion dorsale et varus, détendu en flexion plantaire.

Le ligament collatéral médial "LLI" est composé de 2 couches :

A- Superficielle ou ligament deltoïdien (tibio-talaire antérieur , tibio-naviculaire, tibio-calcanéen, tibio-talaire post)

B- Profond

Généralités    :

- Les entorses de la cheville concerne dans la grande majorité des cas le LLE; en cas d’atteinte du LLI : elle est jamais isolée => toujours associée à des fractures malléolaires.

- L'entorse est souvent négligée. Elle apparaît dans 10 % des cas sur une laxité chronique.

- Entorse bénigne ou grave :

Bénigne: Simple distension ligamentaire sans rupture.

Grave: Rupture ligamentaire avec déstabilisation externe de l'articulation talo-crurale (tibio-astragalienne) avec laxité au maximum, rupture des 3 faisceaux et de la capsule antérieure.

Diagnostic de l’entorse du LLE :

Réagir de façon ordonnée et systématique. 

Interrogatoire :

Inversion = Varus équin = flexion plantaire + supination + adduction.

Varus équin « voir image » :

 

Circonstances de survenue : sujet jeune sportif ou sujet âgé obèse.

Mécanisme de l’entorse du LLE : varus équin forcé = inversion forcé

·         Direct ou indirect.

·         Violence du traumatisme.

·         Perception d'un craquement.

·         Heure de survenue, âge, profession (possible accident du travail), ATCD, traitement

Signes fonctionnels :

Douleur vive sur la face externe de la cheville évoluant en 3 temps :

1.       Atroce et fulgurante durant la période post traumatique immédiate.

2.       Sédation quasi-complète pendant 1 à 3 h avec absence d’impotence fonctionnelle.

3.       Récidive douloureuse à distance : fond douloureux permanent avec IF +/- intense

Impotence fonctionnelle : souvent totale, non corrélé à la gravité de l’entorse.

Clinique :

Inspection de la cheville :

1.       Hématome externe précoce en "œuf de pigeon" mais temporaire (rapidement masqué par œdème).

2.       Ecchymose pré ou sous malléolaire externe.

Palpation :

1.       Point douloureux sur le trajet des faisceaux du LLE (surtout en antérieur) : pré, sous, rétro-malléolaire.

2.       Réveil de la douleur en varus équin.

Facteurs prédisposant aux entorses de cheville (grave ou non) :

Laxité ligamentaire chronique :

·         Acquise.

·         Constitutionnelle (hyperlaxe).

Attitude vicieuse de l’arrière pied en varus :

·         Congénital: pied creux

·         Acquis: cal vicieux supra-malléolaire

Genu varum : une déformation siégeant l'articulation du genou (Jambes en ARC).

Radiologie de première intention :

Clichés standard :

Cheville FACE (20° de rotation interne) et PROFIL afin d'éliminer les lésions osseuses :

 Recherche arrachement de la malléole externe ou des insertions distales du LLE.

 Rechercher une fracture ostéo-chondrale du talus = vérifier l'angle supéro-externe du talus dans une entorse grave.

Rechercher une laxité tibio-astragalienne externe :

En effectuant un examen bilatéral et comparatif.

- Aléatoire du fait de la douleur (au besoin sous anesthésie).

- Ne jamais la rechercher avant la réalisation des Radiographie : en cas de lésion osseuse, éviter tout déplacement secondaire.

- Laxité antérieure : recherche d’un tiroir talien antérieur.

- Laxité en supination-adduction ou VARUS EQUIN : recherche d’un bâillement tibio-talien.

- Intérêt  lorsqu'on est face à une entorse ancienne avec sensation d’instabilité à l'appui.

Cliches dynamiques de deuxième intention :

Non systématique sauf en cas de suspicion d’entorse grave avec doute sur le caractère de gravité.

Parfois comparatif en cas de laxité chronique ou constitutionnelle.

Radiographie de Face en varus équin forcé "image 1":

varus equin forcé

Angle tibio-astragalien ouvert en dehors < 10°.

Si rupture isolée du faisceaux antérieur: 15°.

Si rupture des faisceaux antérieur et moyen: 20°.

Si rupture des 3 faisceaux: 30°.

Profil en tiroir antérieur "image 2":

profil tiroir

Recherche une ouverture postérieure de l'articulation par un glissement de l'astragale en avant.

Pathologique si> 8 mm:              

8 à 10 mm : faisceaux antérieur.             

10 à 15 : faisceaux antérieur et moyen.               

> ou = 15 : Les trois faisceaux.

Evaluer les critères de gravité de l’entorse :

- Interrogatoire : perception d’un craquement lors du traumatisme ± impression subjective de gravité par le malade, de déboitement articulaire.

- Inspection : Hématome en œuf de pigeon, ecchymose secondaire.

- Radiographie standard : Présence d’arrachement osseux.

- Manœuvre : Présence d’une laxité en tiroir antérieur> 8 mm, et en varus équin > 15°.

- Douleur et impotence fonctionnelle ne sont pas un signe de gravité.

Eliminer un diagnostic différentiel :

1/ Entorse sous-astra-galienne :

Arrachement du ligament en tête dans le sinus du tarse par un mécanisme similaire à l'entorse du LLE

Douleurs plus basses que le LLE et en avant de la pointe de la malléole externe

2/ Entorse médio-tarsienne (Chopart) :

Mécanisme voisin de l'entorse du LLE => Douleur au dos du pied et sur son flanc externe.

3/ Entorse du Faisceau antérieur des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs :

Douleurs plus hautes que celle du LLE

4/ Luxation des tendons péroniers :

La gaine fibreuse maintenant en arrière de la malléole externe les 2 tendons péroniers (court péronier latéral et le ligament péronier latéral) peut lors d'un traumatisme se rompre ou se décoller, entraînant une luxation vers l'avant des 2 tendons péroniers. Le tableau peut être proche de celui de l'entorse du LLE, et le diagnostic ne peut être fait que lors des récidives. Cependant : la douleur est rétro malléolaire ; il n'y a pas de laxité de la tibio-tarsienne.

5/ Rupture du tendon d'Achille :

Encoche supra-calcanéenne, douleur plus postérieure.

Signe de Thompson-Campbell : la pression transversale des masses musculaires du mollet sur un malade à plat ventre n'entraîne pas l'extension de la cheville. Dans la même position, chute verticale du pied (physiologiquement légère flexion plantaire de 20°).

6/ Fracture uni ou bi-malléolaire ou équivalent de bi-malléolaires :

Impotence plus importante = diagnostic radiographique.

7/ Fracture du pilon tibial :

Impotence et douleur = diagnostic rectifié par la radiographie.

8/ Fracture de la base du 5ième  métatarsien :

Douleur plus basse et plus externe = diagnostic rectifié par la radiographie.

9/ Fractures de l'astragale ou du calcanéum :

Douleur et impotence plus importantes = diagnostic radiographique.

Diagnostic évolutif :

Toujours favorable si bénigne (sauf complications non spécifiques comme l’algodystrophie)

Risque de laxité chronique en cas d’entorse grave.

Complications secondaires (surtout en cas de traitement inadapté) :

1.       Douleurs résiduelles.

2.       Troubles trophiques : algo-neuro-dystrophie.

3.       Lésions ostéo-chondrales du talus : Douleur persistantes, craquement, œdème de la cheville avec instabilité chronique = ostéo-chondrite post traumatique = Arthro TDM voire IRM.

4.       Instabilité chronique de la cheville : Soit purement fonctionnelle (disparaît après rééducation), soit par distension ligamentaire véritable = possibles entorses récidivantes, crainte des sportifs ! ! => à moyen terme.

5.       Arthrose tibio-tarsienne (rare, complication tardive) => à long terme.

Conduite à tenir d'une entorse en situation d'urgence

Conduite à tenir dans tous les cas :

Antalgiques: paracétamol type Dafalgan®, 1g x 3 par jour.

AINS type Apranax 550 ® 1 cp x 3 par jour en l'absence de contre-indication pendant 5 jours.

En phase aigu : Mise en décharge du membre inférieur + sur-élèvement du membre supérieur.

Anticoagulant jusqu'à reprise complet de l'appui.

Rééducation de la cheville et des muscles péroniers latéraux  (muscles responsables de l'éversion du pied).

En cas d’entorse bénigne :

Immobilisation de 3 semaines sans appui de quelques jours :

- soit par un strapping à l'élastoplaste qui sera refait toutes les 48 heures par un kinésithérapeute.

- soit par une attelle dynamique type Aircast .

 - Appui soulagé quelques jours par 2 cannes-béquilles si douleur importante.

 - Surélever le pied au repos.

 - Prévention thrombo-embolique par HBPM type Lovenox 40 jusqu'à reprise de l'appui complet.

 - Rééducation des péroniers et proprioceptive + physiothérapie (ionisation), massage et mobilisation active aidée.

 - Arrêt du sport pour 1 mois.

En cas d'entorse grave :

Immobilisation sans appui pour 3 semaine puis botte plâtrée de marche pendant 3 semaine : botte plâtrée (ou résine) avec pied à 90°.

Béquillage avec 2 cannes-béquilles.

Prévention thromboembolique par HBPM jusqu'à reprise de l'appui complet (soit 4 semaines).

Rééducation des péroniers et proprioceptive + physiothérapie (ionisation), massage et mobilisation active aidée après ablation du plâtre.

La rééducation proprioceptive doit souvent être répété à distance dans le temps.

Une chirurgie de réparation en l'absence d'instabilité chronique pourra être discuté chez un sujet jeune à activité sportive de haut niveau avec bâillement important : Ligamento-plastie du ligament collatéral latéral  protégé par une botte plâtrée sans appui pendant 2 semaine puis avec appui pendant 4 semaine.

En cas d’instabilité chronique, proposer toujours une rééducation proprioceptive avant d’envisager un traitement chirurgical qui n’interviendra qu’en cas d’échec.

Mots clés de l'article : Entorse | Cheville | AINS | Fracture. |

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