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Diplopie

Par admin19

Diplopie

Publié le Jeudi 18 Oct. 2012


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La diplopie témoigne le plus svt d'une paralysie oculomotrice.



 

Rappel anatomo physiologique

  •   Pour qu'un sujet perçoive une image unique, il faut :

⇒  que chaque œil voit simple sinon il existe une diplopie monoculaire

⇒ que les deux yeux perçoivent une image similaire - permettant la vision binoculaire -, c'est-à-dire que les axes visuels convergent vers le point regardé sinon il existe une diplopie binoculaire, sauf si le cortex occipital " neutralise " l'image d'un œil, comme dans le strabisme de l'enfant (amblyopie)

 

Occulomotricité extrinsèque

-Droit sup : élévateur , ABD

-Droit inf : Abaisseur, ABD

-Droit externe : ABD

-Droit Interne : ADD

-Petit Oblique : élévateur et ADD

-Gd Oblique ou oblique sup : Abaisseur et ADD

 

  • Muscles occulomoteurs et innervations:

 

 

  • Innervation :

-III occulomoteur commun : Dinf , DS, Dint, PO,

 releveur paupière sup.

→ fibre directesf pr DS et Releveur paupière sup

-IV trochléaire ou pathétique : GO

Décussion des fibres juste avt d’émerger du TC

→ émergence paramédiane , lésion bilat fqte

-VI Abducens : Droit externe :

→ Trajet direct

 

 

Diagnostic positif:

 

·         Clinique:

  •   Affirmer le caractère binoculaire :

⇒  Diplopie binoculaire disparaît à l'occlusion de l’un des 2 yeux  => due à un déséquilibre oculomoteur

⇒  Diplopie monoculaire ne disparaît pas à l'occlusion de l'œil sain (cataracte, plaie ou déformation cornéenne, iridectomie, iridodialyse, opacité ds vitré, astigmatisme, luxation cristallin) => diffraction

  •   Anamnèse:

⇒ Contexte évocateur : trauma, tumeur, SEP, Diabète, …

⇒ Diplopie : vision dédoublée d’un pt fixe, tjs ds la même direction, à caractériser :

  1.   Type :Horizontale = image juxtaposée ; Verticale = image superposés ; Oblique
  2.   Position du regard où elle est maximale
  3.   Caractère d’emblée maximale ou progressive, variation diurne, …
  4.   SA : Douleur (S d’alarme : urgence svt) ; Ptosis, rétraction palpébrale, nausée, vertiges, exophtalmie …
  •   Examen ophtalmologique:

⇒  Attitude vicieuse spontanée ou provoquée = meé d'une position compensatrice de la tête antidiplopique cad ds le chps du muscle atteint.

⇒  Etude de la motilité oculaire extrinsèque :

  1.   Mvt de version : En vision binoculaire, on fait fixer le doigt pr entrainer le regard ds les 9 positions du regard permettant une analyse comparative des 2 yeux. Pr chaque direction, un couple de muscle synergique (un D, l’autre G) → cf schéma Intermed
  2.  Mvt de duction : En vision monoculaire (test à l’écran =cover test), déplacement du regard ds les 9 positions ; l’écran supprime la fusion des images et l’œil caché se met en position de repos anatomique. Il permet d’évaluer les déviations primaires et secondaires (ces dernières étant tjs + impte):

 -  Déviation primaire : Déviation de l’œil patho lorsqu’il est caché, le sujet fixe avec l’œil sain => du au déficit

-   Déviation secondaire : Déviation de l’œil sain lorsqu’il est caché, le sujet fixe avec œil patho => hyperactivité du synergique controlatéral.

 -  En cas de strabisme paralytique, il y a perte de l’orthophoriecad que l’œil masqué apparaît d’abord dévié puis se redresse lorsque l’on retire l’écran. Angle   de strabisme variable selon la position du regard 

NB : Ds les causes myogènes, il n’y a pas de déviation secondaire.

  1.   Etude de la mobilité palpébrale:

 -  Orbiculaire : recherche un déficit d’occlusion palpébrale => S de Charles Bell : PFP avec possible ectropion paralytique cad hypotonie de l’orbiculaire avec bascule vers l’exterieur de la paupière.

-   Releveur de la paupiere sup: Tentative d’ouverture contre résistance, ptosis , s’insere sur le bord du tarse de la paupiere sup, innervé par le III., respecté ds PFP.

⇒ Etude motilité oculaire intrinsèque (III intrinsèq = paraΣ):

  1.   Rechercher anisocorie (=inégalité des diamètres pupillaires entre les 2 yeux), RPM direct et consensuel, réflexe accomodation (myosis –convergence), si anomalie épreuve des collyres qui permettent selon le collyre de connaître le niveau du blocage : présynaptiq,…
  2.   Lésion du III intrinsèque : =mydriase aréactive. jamais d’o.ischémique , presque tjs par compression:

-  Abolition RPM direct éclairement d'un œil entraine un myosis de l'œil éclairé

-  Abolition du consensuel: éclairement d'un œil entraine un myosis simultané de l'œil controlatéral.

  1.   Rechercher S d’Argyll-Robertson : Myosis, abolition RPMet conservation du réflexe d’accomodation-myosis-convergence, la pupille pouvant etre irrégulière ou d’un Cl.B.H. : Myosis, Ptosis, fausse enophtalmie.

⇒  Reste de l’examen ophtalmo :

  1.   Mesure de l’AV de loin/de prés avec et sans correction
  2.   FO sans dilatation : œdème papillaire, atrophie optique, rétinopathie diabétique ou hypertensive.
  3.   Etude de la sensibilité cornéenne : V1
  •   Bilan paraclinique:

⇒  CV

⇒  Examen au verre rouge :

  1.    On place un verre  rouge par convention devant l’œil D et on fixe une lampe blanche : on voit normalement la fusion de 2 images ou lumières ds les 9 positions : lumière vue « rose »
  2.  Type de diplopie : horizontale (droit int / ext) ou verticale (droit sup /inf ou PO/GO):

-  Déterminer le chps ds laquelle la diplopie est maximale ; à celui-ci correspond un couple de muscle : un muscle de l’œil D et un du G.

-  Si horizontale : soit homonyme ou croisée:

•   Homonyme : la lumière rouge est du même coté que l’œil « rouge » dc à Dte => paralysie de l’abduction = strabisme convergent = paralysie du droit externe = paralysie du VI

•   Croisée : la lumière rouge est du côté opposé à l’œil « rouge » => paralysie de l’adduction = strabisme divergent = paralysie du Droit interne

•   Lorsque les images se décroisent, les axes se croisent et inversement.:

-   Si verticale :

•  C’est l’œil le + ht qui voit l’image la + basse= Si image rouge + basse que blanche => œil Dt est + haut que le G => atteinte soit d’un abaisseur D (Dinf ou GO) soit d’un élevateur G (DS et PO)

•   Elevateur ou abaisseur ? : si le décalage augmente ds le regard vers le haut, il s’agit d’une paralysie de l'élevateur et inversement.

•   Droit ou oblique ?: Si décalage augmente ds l’abduction => paralysie d’un droit ; si décalage augmente ds l’adduction => paralysie de l’oblique.

•q  + difficile en cas d’atteinte plurimusculaire => test de Lancaster

⇒  Test de Lancaster : diagnostic immédiat de l’œil et des muscles paralysés:

  1.   Réalisation d’un coordimètre constitué de 9 points en dissociant les 2 yeux grâce à 2 filtres (rouge/vert) : un œil est fixateur, l’autre est localisateur (c’est l’œil testé). Faire l’inverse après. Normalement superposition parfaite.
  2.   Le schéma le + petit est celui de l’œil paralysé, le + gd celui de l’œil compensateur.
  3.   La direction ds laquelle le schéma est le + rétréci correspond au mvt déficitaire. Celle ds lequel il est le + gd correspond à la direction du synergique croisé qui compense et non de l’antagoniste.

  NB : En cas de paralysie d’un muscle et de son synergique croisé, il n’y a pas de modification du test de Lancaster.

⇒  Bilan strobologique (version, verre rouge ?)

⇒  Bilan biologique:

  1.  NFS-plaq, VS, CRP
  2.   Iono sg, urée, créat
  3.   Glycémie à jeun, HbA1c (importance de l’équilibre de la glycémie en ophtalmo)
  4.  Electrophorèse Ptn sérique, protidémie
  5.  TP, TCA

⇒  Imagerie :

  1.   ECG ± holterECG/ ETT / ETO
  2.   TDM cérébral sans puis avec injection de PDC ±Rx et IRM
  3.   Echodoppler des vx du cou ± ETC

 

Diagnostic, formes cliniques

  •   III (oculomoteur commun):

⇒ Muscles : Droit interne, PO, droit supérieur, droit inférieur, releveur de la paupière

⇒  Clinique :

  1.   Ptosis
  2.   Paralysie de l'adduction, de l'élévation et de l'abaissement 
  3.   Divergence de l'oeil
  4.   Mydriase aréflexiqueet paralysie de l'accommodation= III intrinsèque

⇒  Si atteinte que d’un seul muscle :

 

 

Droit Int.

Droit Sup.

Droit inf.

Petit oblique

Action

Add

Elévateur

Abd

Abaisseur

Abd

Elévateur

Add

Chps d’action ds le regard

Mvt limité, diplopie max

En dedans

En ht et en dhs

En bas et en Dhs

En ht et en dds

Diplopie

Horizontale

Croisée

Verticale

Verticale

Verticale

Quasi nulle

sf ds regard vers le ht

Attitude vicieuse

(ds le chps du muscle atteint)

Tête tournée                       du côté sain

Tête levée tournée du côté atteint

Tête abaissée tournée du côté atteint

Tête levée

 tournée du côté sain

Déviation

En divergence

Œil en bas, en dds

Œil en ht, en dds

Œil en bas et en dhs

Hyperaction du …

Dt externe controlat

PO controlat

GO controlat

Dt sup controlat

 

  •   VI (Abducens):

⇒  Muscles : Droit externe => abducteur

⇒  Clinique :

  1.   Diplopie horizontale, homonyme  max en dhs
  2.   Attitude : tête tournée du côté atteint
  3.  Paralysie de l'abduction
  4. Strabisme convergent
  5.   Hyperaction compensatrice du Dt interne controlatéral
  •  IV (trochléaire ou pathétique)

⇒  Muscles : Grand oblique => abaisseur, adducteur

⇒  Clinique :

  1.   Diplopie verticalemaximale quand regard en bas et en dedans (gêne à la lecture, descente d’escalier)
  2.   Déviation de l’œil ± en haut
  3.   Attitude : menton abaissé et tête sur l’épaule controlatérale (côté sain)
  4.   Limité en bas et en dds
  5.   Hyperaction du Dt Inf controlat et du PO homolat
  •   Attention:

⇒ Un muscle qui ne peut se relâcher normalement simule une paralysie de son antagoniste (et non pas de son synergique) : fibrose dans la Mie de Basedow, incarcération du droit inférieur dans une fracture du plancher de l'orbite

 

Diagnostic étiologique:

 

·         Traumatiques : les plus fréquentes:

  •  Direct sur l'orbite :

  ⇒Fracture du plancher de l’orbite = Pseudoparalysie du droit superieur par incarcération du droit inferieur => diplopie verticale max en haut, énophtalmie, mvt limité et dleux vers le haut avec un lancaster typique : hyperaction synergique controlat mais non de l’antagoniste homolatéral.

⇒  Désinsertion poulie du GO (plafond) = pseudoparalysie du IV

⇒  Trauma de la fente sphénoidale : III + IV+ VI + V+ exophtalmie

⇒  Trauma de l’apex orbitaire : III + IV+ VI + V1 + cécité monoculaire + exophtalmie

  •   Traumatisme crânien :

⇒  Engagement temporal : Diplopie sur HED avec mydriase unilat aréflexique + ptosis (III ext et int)

⇒ Fracture du rocher (VI ± VII),HTIC(VI uni ou bilat)

 

·         Vasculaire:

  •   Anévrisme de la carotide interne supraclinoïdien

⇒  Paralysie III int / ext homolat + Dl violente

  • Anévrisme de la carotide interne intracaverneux 

⇒  Meme symptomato que toute lésion du sinus caverneux (III, IV et VI)

  •  Fistule carotidocaverneuse :
  •   AVC vertébro basilaire mais pas occipital

TOPOGRAPHIE

NOM

HOMOLAT A LA LESION

CONTROLAT A LA LESION

PEDONCULAIRE

= mésencephalique

WEBER

 

CLAUDE

 

BENEDIKT

Paralysie du III

 

Paralysie du III

 

Paralysie du III

Hemiplégie proportionnelle ne respectant pas la face (PFC)

HemiΣ cérebelleux cinetique

 

Mvt aN choréoathétosique

PROTUBERAxNCE

= pontique

FOVILLE protubérantiel sup

 

FOVILLE protubérantiel inf

Paralysie du VI (=latéralité) regarde son hémiplégie

 

Paralysie du VI (=latéralité)               et paralysie faciale périph

Hémiplégie proportionnelle ne respectant pas la face (PFC)

 

Hémiplégie avec respect de la face (Ø PFC)  => sous P.inf

 
  •   Insuf vertébro basilaire : paralysie du III, su IV associé à des "drop attack"
  •  Maladie de Horton : Toute paralysie occulomotrice du sujet âgé impose de rechercher un Horton

 

·         Tumeurs cérébrales

  •   III → Gliome du pédoncule cérébral
  •   IV → Gliome des tubercules quadrijumeaux
  •   VI → Angle ponto cérébelleux : Neurinome du VIII
  •  Un méningiome du sinus caverneux : III, IV et VI
  •   Un adénome hypophysaire, un craniopharyngiome latéralisé peut donner par extension latérale ds le sinus caverneux une paralysie occulomotrice des nerfs III et/ou IV et VI
  •   Une HTIC donne une paralysie du VI uni ou bilatérale

·         Neuro :

  •   SEP: VI > III (pas intrinsèque) > > > > IV, ophtalmoplégie internucléaire ant (Lésion BLP) : diplopie transitoire récidivante
  •  Myasthénie: Atteinte bilatérale, variabilité ds la journée et d’un jour à l’autre; déficit orbiculaire : ptosis uni ou bilatéral .L’alternance d’un même côté d’un ptosis et d’une rétractation est pathognomonique
  •   Sd Guillain Barré
  •  Migraine ophtalmoplégique

 

·         Endocriniennes

  •   Diabéte: atteinte du III / IV
  •  Mie de Basedow : Diplopie est du à la myosite de l’ophtalmopathie basedowienne impliquant un mauvais relachement musculaire. Tableau fqt de pseudoparalysie du droit superieur par fibrose du droit inferieur. Ts les muscles extrinsèques peuvent être atteinte => atteinte bilatérale, exophtalmie réductibleQ au début, rétraction paupière sup

 

·         Infectieuses

  •   Botulisme (atteinte III intrinsèque le + svt), diphtérie, tétanos
  •   Poliomyélite
  •   Zona ophtalmique
  •   Neurosyphilis
  •   Méningite  surtt basilaire & encéphalite (tuberculeuse et listerienne)
  •   Mastoïdite
  •   Thrombophlébite du sinus caverneux

·         Paralysie congénitale du Gd Oblique (IV) :  décompensé vers 40 ans

 

Synthèse:

 

·         Bilatéralité de l’atteinte oculomotrice :

  •  Myasthénie
  •   Myopathie
  •   Lésion médiane ou bilat du TC
  •   Tumeurs de la base du crâne
  •   Méningite de la base (tuberculeuse,..) => Diplopie + mydriase de gde valeur diagnostique

SAUF:

  •   III nucléaire unilat qui peut donner une paralysie des 2 Droits superieurs et/ou des 2 releveurs de la paupière sup car ces fibres destinées à ces muscles décussent et traversent le noyau controlat
  •   IV bilat : lésion à l’émergence paramédiane des IV svt traumatique
  •   VI bilat : HTIC

Source: Fiches Rev Prat, RDP, Intermed Ophtalmo, Book, conf F. Mura, QCM INTEST 2002 (45 QCM)

Au moins 15 QCM sur :

Devant un paralysie oculomotrice => faire un Lancaster et inversement

La seule paralysie des N.occulomoteurs où la diplopie est horizontale pure est l’atteinte du VI.

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