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Diarrhée Aiguë Du Nourrisson

Par admin19

Diarrhée Aiguë Du Nourrisson

Publié le Mercredi 24 Oct. 2012


Diarrhée Aiguë Du Nourrisson sur facebook
Rotavirus ;Σ dysentérique ; Déshydratation aiguë ; Pesée ; Septicémie



 

Diagnostic

 

·   Clinique:

  • Transit normal chez le nourrisson:

 

Allaitement au sein

Allaitement artificiel

Alimentation diversifiée

5 à 6 selles molles , granuleuses, jaune d’or, prandiale

2 à 3 selles pateuses

1 à 2 selles moulées marrons

La couleur verte des selles diarrhéiques signifie seulement une accélération du transit

 

  • Definition:

⇒ Augmentation brutale de la fréquence et du volume des selles depuis moins de 3 jours.

  • Anamnèse:

⇒ Date de début, caractéristiques des selles, signes associés

⇒ Contexte étiologique : épidémie ds collectivité, retour d’un pays tropical, ATB récent, patho digestive anterieure, modification du régime alimentaire , immunodépréssion

⇒ Evaluation du poids et de son évolution sur le carnet de Santé :

  1. Dernier poids noté  -> Estimation perte de poids par rapport au pds actuel ; au pds ant sur CDS , et poids attendu :

 

0 →3 mois

3 →6 mois

6 →9 mois

9 →12 mois

1 →6 ans

+ 25 –30 g /j

+ 20 g/j

+ 15 g/j

+ 10 g/j

+ 5 g /j

  1.  Courbe de croissance (infléchissement progressif, cassure, retard statural associé)

⇒      Présentation clinique:

 

Diarrhée hydroélectrique

Diarrhée invasive

Sd cholériforme

Sd dysentérique

Sd gastro-entéritique

Diarrhée aqueuse avec selles liquides profuses « eau de riz » très fqte et abondante

Pas de fièvre, peu de dl abdo

Deshydratation majeure

Evacuations fréquentes glairosanglantes afécales avec dl abdo diffuses  fx besoin, epreintes, ténesmes

Fièvre ( selon étiologie )

Selles liquides , freqtes avec Dl abdo, vomissementet fièvre

Notion du Pilly

 

 

  • Examen clinique exhaustif:

⇒  Poids, taille, périmètre cranien, tension de la fontanelle

⇒ Examen abdo ( TR , Orifice Herniaire, boudin,d’invagination, …examen des selles )

⇒ Recherche d’un foyer infectieux extra abdo  pouvant être responsable d’une diarrhée:

  1.  ORL, urinaire, méningé, pulmonaire

⇒ Fièvre ( soit DIC , Foyer infectieux extra digestif , Diarrhée entéro-invasive )

 

 

⇒  Evaluation déshydratation ( pesée, hémodynamique périph et centrale) et % perte de poids

⇒  Etat nutritionnel antérieur:

  1.   Recherche sd carentiel clinique / biologique
  2.   Entre 4 mois et 4 ans : PB/PC : Index ≤ 0.28 : dénutri => d.chronique débutante
  • Formes cliniques:

⇒      Devant convulsion et diarrhée fébrile → évoquer:

  1. Shigellose , salmonellose, SHU => tropisme neurologique
  2.  Méningite virale
  3.  Accès palustre
  4.  Déshydratation intracellulaire et ses complications : HSD aigu, thrombophlébite cérébrale
  5.   Convulsion hyperthermique

⇒      Diarrhée aigue du nourrisson de moins de 3 mois:

  1.   Quelque soit  la cause , elle est potentiellement + grave : déshydratation, malnutrition ou septicémie d’évolution rapide .

 


·   Diagnostic paraclinique

 

  •  Le + souvent aucun examen complémentaire n’est utile. Qq h de recul sur l’évolution sous contrôle d’une réhydratation st svt + bénéfique que des E.C. .
  •   Examens complémentaires à réaliser selon le contexte

⇒  Bilan infectieux dt la coproculture :

  1.  Réalisée à partir des selles fraiches conservé entre 0 et 4°C avec coloration au Bleu de Méthylène et coloration de Gram . Resultat en 48 – 72 h .
  2.   Recherche systématique de CAmpyloB, Shigelle, Salmonelle et Yersinia enterolitica ( CASSY) .
  3.   E.coli non typé ; Staph Aureus ; Candida Albicans : présence non pathogène hormis les cas où la culture ne retrouve qu’un seul germe en très gde quantité .
  4.  3 indications d’une coproculture : diarrhée entéroinvasive avec S systémique , après un retour d’un pays tropical , chez l’immunodéprimé +/- sujet hospitalisé

⇒Bilan hydroélectrolytique

⇒  Bilan nutritionnel

  • Indication des examens complémentaires :

⇒ Déshydratation Aigue  > 5 %

⇒  Diarrhée nécéssitant une hospitalisation : MEE du  Rotavirus afin d’éviter épidémie ds service et isoler les sujets porteurs du virus : Agglutinat° de particules de latex sensibilisées par des Ac spécifiques  → résultat rapide   +/-  copro

⇒ Diarrhée entéroinvasives avec S systémiques : NFS, CRP, HAA, Copro (C.A.S.S.Y )

⇒Signe en faveur d’une étio extra-digestive : RP, NFS, ECBU, VS CRP, ± PL, …

⇒ Diarrhée aprés séjour outre-mer : Copro + parsito des selles

⇒  Diarrhée chez l’immunodéprimé : Copro

 

·   Diagnostic étiologique:

 

⇒      Arguments pr le Rotavirus

  1. Délai d’incubation 2 –5 j : permet de déterminer s’il s’agit d’une infection nosocomiale ou non
  2.  Fréquence ( 80 % des D.A )
  3.  Vomissementprécédant la diarrhée pdt 48 h ( 75 % ) + Dl abdo( 20 % ) 
  4.  Risque de déshydratation élevé 

 

 

  • VIRALES : Sd gastroentéritique:

 

⇒      Elements en faveur de l’origine virale:

  1.  Notion d’épidémie
  2.   Survenue hivernale
  3.   Age < 18 mois
  4.   Fièvre modérée ;  Σ pseudogrippal
  5.   Selles aqueuses sans glaire ni sang ( sf nv-né )
  6.   Evolution rapidement favorable

⇒      Arguments pr l’Adénovirus:

  1.  Symptomes respi associés : bronchiolite
  2.   Exanthème cutanée roséoliforme au niveau du tronc

⇒      Autres virus :

  1.   Entérovirus,  virus Norwalk (enfant < 2 ans  ),  coronavirus, calicivirus
  • BACTERIENNES :

⇒      Diarrhée hydroélectrique  = Σ cholériforme  →P°de toxine:

  1.  Choléra ( Vibrio Cholerae et sa toxine )
  2.   E.coli Entérotoxinogène ( ETEC) → épidémie ds les crèches 
  3.   Staph. Auréus
  4.   Bacillus Cereus
  5.   Clostridium perfringens

⇒      Diarrhée Invasive  ( ulcération colique en cart de géoG  possible) :

  1.  Σ dysentérique :

⇒  Shigella ( S. dysenteriae, S. flexneri, S. Sonnei, S. Boydii):

  1. Dysentérie bacillaire ds PEVD
  2.   Σ dysentérique typique , parfois selles purulentes avec fièvre à 40 °C .
  3.   Tropisme neuro : confusion, tble psy, convulsion 30%
  4.  Formes cliniques possibles : SHU, Arthrite réactionnelles ( +/- Sd de Fessinger-Leroy-Reiter )

⇒EColi Entéroinvasif ( EIEC ) ou enterohemorragique ( EHEC):

  1.   Sd dysentérique
  2.  Sd hémolytique et urémique (seulement pour EHEC souche O157 H7)

⇒  Sd hémolytique et urémique SHU:

  1.  Possible production d’une vérotoxine par souche EHEC  O 157 H7  ou Shigella dysenteriae
  2.   Microangiopathie thrombotiqueavec lésion endothéliale secondaire à la P° d’une vérotoxine
  3.  Terrain : nourrison, S/R = 1 , par épidémie estivale Phase prodromique digestive : Fièvre + diarrhée svt sanglante
  4.  Apparition brutale : paleur , subictère , anurie ou oligurie , splénomégalie, purpura thrombopénique , protéinurie, hématurie , HTA et
  5. convulsion .
  6. Parfois : I.I.A. , Purpura, colite, pancréatite
  7.   Biologie : Anémie hémolytique avec schizocytose , Thrombopénie , IRA , possible CIVD  Guérison sans séquelle : 70 % ; mortalité 5 % , IRC d’emblée 3% →surveiller
  8.   Traitement :Restriction hydrique + transfusion + EER + ATB (Flagyl®) (+ Echanges plasmatiques ?)

⇒ Sd gastroentéritique:

  1.   Salmonella Typhi et Paratyphi A, B, C  → Sérologie Widal-Felix
  2. Salmonella non typhique( enteritidis, typhi murium , .. )
  3.   Diarrhée invasive avec signes de dissémination systémique Formes du nourrisson : Bactériémie Q , meningite , ostéoarthrite , septicémie , perforation
  4. digestive
  5.   Campylobacter Jejuni : 10 % des diarrhées de l’enfant
  6.   Yersinia enterocolitica : 5 % des diarrhées de l’enfant:

-   Adulte jeune ou enfant , Fièvre + dl abdo + diarrhée ±  tableau pseudoappendiculaire ( adénite mésentérique) 

-  YpseudoTuberculosis ne donne que l’adénite , pas de diarrhée .  

  1. EC entéropathogène ( enfant et NN ) ± Σ dysentérique
  • Parasitaire:

⇒Amibiase colique ( Protozoaire :Entamoeba histolytica histolytica   seule forme pathogène ) => Sd  dysentérique typique non fébrile .

⇒  Bilharziose ( Shistosoma mansoni, intercalatum et japonicum )

⇒Cryptosporidiose ( si HIV )

⇒ Lambliase = Giardiase = infection par Lamblia ou Giardia Intestinalis : + fqt en cas de déficit en IgA .

  • Diarrhée postATB:

⇒      Tout ATB  peut entrainer une diarrhée le + svt hydroélectrique ( 15-30 % des ttt par ATB )

⇒      Colite pseudomembraneuse à Cl. Difficile ( anaérobie ):

  1. Tous les antibiotiques peuvent être en cause mais les bêtalactamines sont responsables de 90 % des cas
  2.   Recherche de toxine

⇒      Colite hémorragique lié à la Péni A et Klebsiella Oxytoca

  • Pr les QCM, Σ dysentérique équivaut à invasif dc comprends Σ gastroentéritique !!!!! :

 

 Σ dysentérique

Σ cholériforme

  Afébrile

Salmonelle

Shigella

Yersinia

Campylobacter

EIEC , EHEC, EPEC

Cl Difficile

Klebsielle oxytaca

Amibiase

Vibrio cholerae

Staph Aureus

ETEC

Cl.perfringens , B.cerreus

Cl.Difficile

Choléra

Staph Aureus

Amibiase

Turista ( ETEC )

 

·   Diagnostic différentiel des diarrhées infectieuses:

  • Diarrhée ischémique en periode néonatale : Entérocolite ulcéronécrotique : Au décours d’un choc ou d’une souffrance fœtale aigue
  •   Diarrhée métabolique : Alimentation non adaptée aux capacités métaboliques du nourrisson : allergie alimentaire aux Ptn de LDV avant 3 mois, sevrage , erreur diététique .
  • Diarrhée endocrinienne : Insuffisance surrénale Aigue, Hyperthyroidie (diarrhée motrice )
  •   Diarrhée infectieuse de causes extradigestives
  •   Toute affection chirurgicale de l’abdomen : IIA, appendicite Aigue, …
  •   Début de pathologie chronique : Intolérance au gluten, Mucoviscidose, Intolérance au sucres, …
  •   Fausse diarrhée du constipé

 

Evolution

 

·    le plus souvent favorable en quelques  jours .

 

·   Facteur de mauvais pronostic:

  • Age < 3 mois
  •   Dénutrition Ant → PB/PC < 0.28 -> diarrhée chronique
  •   Choc hypovolémique
  •   Diarrhée de retour des pays d’outre-mer
  •   Terrain de débilit

 

Traitement

 

·   Critères d’hospitalisation:

  •   Déshydratation sévère > 5 %
  •   Impossibilité de boire le SRO ou vomissements incoercibles
  •   Risque de mauvaise compliance au traitement
  • Terrain de débilité
  •   Σ septicémique
  •   Météorisme abdo majeur -> risque d’un 3ième secteur
  •   Abdomen chirurgical -> doute sur I.I.A.

·   Arrêt de l'apport de lait

·   Réhydratation) + surveillance → poids

·   Réalimentation

  • Nourrisson au sein : → poursuivre allaitement maternel + SRO
  • Nourrisson au biberon:

⇒      Enfant< 3 mois :  Réalimentation précoce avec lait sans protéine de lait de vache jusqu’à 3 mois (ex : Peptijunior® )

⇒      Enfant > 3 mois : → En cas de diarrhée banale : Lait habituel:

  1.  En cas de diarrhée prolongé /aggravé par reprise alimentation : Discuter du lait sans lactulose  car il existe 5 % d’intolérance au lactulose post GEA (ex : Diarigoz® )
  2.   Régime normal, en théorie : proposer eau de riz, tapioca, féculent, banane, riz, ..       en excluant certains apports et particulièrement les crudités, les fruits, les légumes verts, les plats épicés qui ont tendance à accelerer le transit  ainsi que les aliments ou boissons glacés

 

·   Antibiothérapie:

  • Indication :

⇒ Diarrhée glairosanglante très fébrile avec S systémique : devant une salmonellose , abstention est recommandée  car elle retarde l’élimination du germe : indiqué que devt des S de gravité

⇒Diarrhée chez l’immunodéprimé

⇒ Diarrhée chez le nourisson < 3 mois

 

Rocephoine C3G

Salmonelle, Shigelle, Yersinia

Josacine Macrolide

Campylobacter Jejuni

Flagyl

Giardia, Amibiase,Cl.Difficile

 

 

 

 

 

  • Selon le germe

 

·   Traitement symptomatique :

  • Le + svt aucun traitement symptomatique chez le nourrisson mise à part les Smectites  Smecta ® afin d’↑ la consistance des selles
  •   Lopéramide Imodium® CI si < 30 mois : de manière générale  non indiqué car il favorise la pullulation microbienne et les translocations bacteriennes => risque septicémique
  •   Racécadotril Tiorfan® : aussi éfficace et mieux toléré que le lopéramide
  • Ercéfuryl® : Antibacterien digestif , non indiqué

 

·   Traitement préventif:

  •   Mode de préparation des biberons : eau minérale exclusivement réservé au bébé avec lavage des mains au préalable
  • Prévention collective : contrôle sanitaire aliment et eau potable
  •   Réhydratation orale et apports caloriques précoces
  •   Vaccination anti-RotaVirus per os à l’étude

 

Source: Fiches Rev Prat, Intermed Pédia , Conf D.Guyot , Cours Fac Pr Rieu, Med Line Pédia, QCM Intest 

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