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Décollement De La Rétine

Par admin19

Décollement De La Rétine

Publié le Lundi 22 Déc. 2014


Décollement De La Rétine sur facebook
BAV Traitement chirurgical Prévention DR = perte de contact entre neuro-épithélium (= rétine neurosensorielle) et épithélium pigmentaire, au niveau d’une zone de fragilité : la barrière hémato-rétinienne



 

Etiologies

 

·   Affection rare

 

·   3 types        :

  • Décollement de la rétine idiopathique ou rhegmatogène (= déchirure) : Le + fréquent (95 %)  :

⇒      Nécessité de 2 facteurs prédisposants complémentaires pr avoir un DR idiopathique

  1.   Existence d’une déhiscence rétinienne (solution de continuité ds le neuroépithélium)
  2.  Décollement postérieur du vitré qui est physiologique et très frqt chez les sujets de + de 50 ans : normalement sans conséquence si isolé.

⇒      Il n’existe pas d’autre cause décelable.

 

 

Facteurs prédisposants « MACULAS »

      Myopie :

  DR d’autant + précoce et fréquent que la myopie est forte

 Myopie forte = myopie évolutive, début tôt ds la vie, d° > -6 dp, avec lésions au FO : altérations choriorétiniennes et vitréennes dégénératives

 DR favorisé par collyres myotiques chez ces patients

 

 Aphakie ou pseudo-phakie (= implant)

 Contusion et trauma oculaires, post chir (cataracte)

 Uvéite post avec hyalite  => adhérences vitré - Rt

 Lésions périphériquescréant des adhérences V-R pathologiques

Lésions de fragilité rétinienne post myopie

-  Givre dense localisé

-  Palissade

-  Favorise les déhiscences rétiniennes

Déhiscence rétinienne  :

-  Trou avec opercule rétinien (en regard / le DPV)

- Trou maculaire (myope fort)

-  Déchirure rétinienne (en fer à cheval…) stt en rétine périphérique = équatoriale

-  Dialyse à l’ora serrata = désinsertion

 

      Atcd familiaux de DR

      Sénéscence = Age > 50 ans

 

 

 

  • Le décollement de rétine « tractionnel » :

⇒      Il est du au vitré qui exerce une traction anormale sur la rétine.

⇒      Causes :

  1.  la plus fréquente : rétinopathie diabétique  avec sa prolifération néovasculaire prérétinienne ou prépapillaire.
  2.   Corps étrangers intra-oculaires.
  3.   Ischémies rétiniennes responsables de néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires

 

Causes d’ischémie rétinienne

vHémoglobinopathies : drépanocytose, syndromes myéloprolifératifs ...

vOVCR ischémique

vSténoses serrées de l’artère carotide interne.

vHémorragies intra-vitréennes

vMembranes prérétiniennes néoformées

vPlaies perforantes compliquées d’une prolifération fibreuse ou fibro-vasculaire

vProliférations fibreuses ou fibro-vasculaires survenant après une rétinopathie des prématurés, un décollement de rétine rhegmatogène ou une pars-planite sévère

 

  • Le décollement de rétine exsudatif, secondaire à :

⇒ Processus tumoral choroïdien ou rétinien (mélanome, hémangiome et rétinoblastome)

⇒  Inflammation (uvéite postérieure, maladie de behçet)

⇒  Infection (la toxoplasmose ...)

⇒  DMLA, Rétinopathie diabétique non proliférative, OVCR oedémateuse

 

 

Diagnostic

 

 

 

 

·   Circonstances de découverte

  • Décollement postérieur du vitré :

⇒      Myodésopsies = mouches volantes

⇒      Photopsies bleutées

  • Déchirure = déhiscence     :

⇒      Phosphène = violent éclair blanc brillant intense fixe dans leur localisation unique et de durée brève (non spécifique)

⇒      Sensation de pluie de suie si déchirure passe par un vx (HIV)

⇒      Peut être totalement asympto

  • Décollement de la rétine :

⇒      Amputation du CV = scotome positif : Voile noir mobile flottantd'extension progressive situé dans la partie du CV opposé à la zone de Rt atteinte

⇒      BAV brutale      :

  1.  si DR s’étend à la macula = Sd maculaire (peut être précédée de micropsie, métamorphopsie, dyschromatopsieQ
  2.  si Hgie intra-vitréenne

 

 

·   Examen toujours bilatéral et comparatif :

  • Œil blanc calme indolore !!
  • Mesure AV de loin / de près avec et sans correction (échelle de Parinaud [P]: normal = P2)
  •  Réfractométrie (myopie, degré)
  • Etude de la projection lumineuse dans les 4 quadrants : précise le siège du scotome (Champ visuel)
  •   Examen à la LAF : chambre antérieure normale
  •   Mesure du tonus oculaire : habituellement diminué
  • Examen du fond d’œil :

 

 

⇒      Après dilatation pupillaire maximale (mydraiticum - néosynéphrine)

⇒      Avec V3M de Goldmann

⇒      Apprécier 5 Eléments     :

  1.   Rétine décollée       :

- Siège, limites par rapport à la macula et l’ora serrata, étendue, forme (plat ou bulleux), mobilité lors mvts du globe

-  Aspect grisâtre ou rose sombre

-  Vx rétiniens suivants les plis de la rétine décollée

 

  1. Macula : décollée ou non, importance du soulèvement
  2. Inventaires des déhiscences      :

-  Nombre, taille, siège

-  Aspect => 4 gds types  :

 

a)-  Trou rétiniens= déchiruresrondes à l’emporte-pièce avec opercule rétinien en regard ds le vitré

b)- Déchirure à lambeau ou à clapet en forme de fer à cheval

c)-  Désinsertion à l’ora serrata

d)-  Trous maculaires(myope fort)

 

  1. Vitré : prolifération rétino-vitréenne, étendue DPV, HIV
  2. Rétine normale et recherche de lésions prédisposantes sur l’ œil adelphe 

 

⇒      Sur un schéma daté

  • Echographie oculaire (mode B) en cas de tbles des milieux empêchant de visualiser le pôle inf :

⇒      Cataracte

⇒      HIV

 

 

·   Diagnostic différentiel :

  •   Rétinoschisis = clivage de la rétine au niveau des couches les + internes (intraneurosensoriel), bilat et symétrique, Mie rétinienne dégénérative d'évolution progressive. Peut se compliquer d’un DR.
  •  Décollement choroïdien (lueur pupillaire gris-verdâtre, sombre, tendu et immobile, en post op ou dans les hypotonies prolongées)
  •   Trouble du vitré : inflammation ou Hgie
  •   Proliférations vasculaires rétiniennes (néovx)
  •   Rétinoblastome chez l'enfant

 

 

Evolution - pronostic

 

  • Ne se conçoit que traité
  • Si non traité : Aggravation vers le DR total, perte fonctionnelle de l’œilpar prolifération vitréennecellulaire avec rétraction du vitré(rétine fixée par plis et brides vitréennnes)
  • Après traitement :

⇒      Si DR vu avant la prolifération vitréo-rétinienne : 80 % de réapplication anatomique qui n’est pas synonyme de guérison :

  1.  Sans atteinte maculaire : restitution fonction visuelle antérieure
  2. Si atteinte maculaire : restitution peut être médiocre malgré la réapplication anatomique

⇒      Possible récidive sur le même œil ou controlatérale si toutes les lésions prédisposantes en dehors de la zone de décollement n’ont pas été traitées par laser ou par cryoapplication

 

·   Pronostic     :

 

Pronostic favorable

Mauvais pronostic

  DR récent

 DR mobile

  Peu étendu sans atteinte maculaire

  Avec déchirure unique

 Sans prolifération vitréo-rétinienne

  DR ancien avec prolifération

  Déchirure géante

  Soulèvement maculaire > 7 jours

  Myopie forte

  Mauvaise dilatation pupillaire

 

 

 

Principes du traitement

 

·   Traitement curatif : PAS de laser      :

 

  • H en Urgence
  • Bilan pré-op
  • Repos pour éviter toute extension du DR : position déclivede la poche de décollement
  • Chir sous AG     :

⇒      Si macula à plat ou récemment soulevée : chirurgie en urgence dans les 24 à 48h

⇒      Si macula soulevée depuis +sieurs jours : intervention n’est plus aussi urgente

⇒      4 principes :

  1.   Examen bilatéral avec repérage minutieux de toutes les déchirures sur un patient prévenu du risque de récidive et de ré intervention 15%
  2. Obtenir la cicatrisation de la rétine autour de la déchirure = rétinopexie
  3. Rétinopexie = cicatrice entre neuro-épithélium et épithélium pigmentaire
  4.  Moyen = cryoapplication trans-sclérale sous microscope opératoire visualisant le FO

 

⇒  Obturer la déchirure   :

  1.   parindentation sclérale externe (par rail en silicone qui vient plaquer la Rt contre la sclère)
  2.   ou par tamponnement interne par injection ds le globe de gaz qui réapplique la rétine à la paroi sclérale

⇒  Relacher les brides de traction vitréenne   :

  1.   par cerclage du globe
  2.   ou par indentation localisée
  3.  + / - vitrectomie :

-  si persistance de bride de traction

-  si tble vitréen masquant le Rt (HIV)

-  si tamponnement interne

 

 

 

·   Traitement préventif sur les 2 yeux :

 

  •       Examen régulier de la Rt périphérique des sujets à risque = surveillance :

⇒  Fdr : Myope, aphake, ATCD de trauma oculaire, ATCD de DR familial

⇒ Œil adelphe d’un sujet ayant déjà présenté un DR

⇒ Œil ipsilatéral d’ (possible récidive)

  •       Traiterà temps par photocoagulation au laser argonde toutes lésions dégénératives rétiniennes(déchirures…) de façon à exclure la lésion du reste de la rétine par une cicatrice adhérente : elle diminue fortement le risque sans pour autant l’annuler
  •      Educationdes patients à risque pour consulter dès début des signes

 

Source: Fiches Rev Prat, Intermed, RDP, conf Ipesud, QCM INTEST 2002, Book Ophtalmo, Médifac

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Les avis des lecteurs
Madou Ajouté le 2016-09-23 9:01:44
Examinée en urgence à l'hôpital du Bocage à Dijon le 13 septembre 2016 par un interne.Diagnostic : décollement de rétine macula soulevée. Considère que ce n'est plus une urgence. RV pour intervention le 26 septembre. Ce délai est-il normal? Merci.

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