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Corticostéroïdes

Par admin19

Corticostéroïdes

Publié le Jeudi 03 Janv. 2013


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Principes,Régles d'utilisation,Classification des Dermocorticoides,



 

Principes :

 

·         Propriétés pharmacologiques :

  • Générales :

 

⇒Activité anti inflammatoire

via l’augmentation productiondelipocortinequi a  uneactivité antiphospholipase A2 = antiPLA2

⇒Activité antiallergique : inhibe la dégranulation des mastocytes.

⇒Activité immunosupresseur : Inhibe les Lc T(surtt T4) via l’inhibition de IL1, IL6, TNF => modifie les réactions d’HS retardées mais pas la production d’Ac : effet sur immunité cellulaire seulement.A noter => induit une HLPN

⇒Effets métaboliques :

  1. Anabolisme glucidique(néoglycogénèse), catabolisme protéique et lipidique :↑de la lipolyse, déplacement des graisses vers tronc/face, inhibe l’axe corticotrope : ↓GH,..,
  2. Rétension hydrosodée(effet minéralocorticoide)
  3. Déminéralisation osseuse(dépression ostéoblastose, ↓absorpt° dig de Ca, ↓ synthèse de 1-25OHD3)

⇒ Effet stimulant sur le SNC

  • Cutanées :

⇒Effet anti-inflammatoire surtout parvasoconstriction (cf ci dessus) : active sur la composante vasculaire

⇒Action antiproliférative et antisynthétique sur tous les composants cellulaires de la peau :

  1. Baisse du turn over des kératinocytes => atrophie épidermique réversible, dépigmentation à lg terme, ↓synthèse macromolécule dermique=> vergeture, ecchymoses: atrophie dermique peu réversible.

⇒Phénomène de tolérance (ou de tachyphylaxie)secondaire à la multiplication des applications : baisse de l'effet thérapeutique.

⇒Effets systémiquessurtt pr classe I et II :

  1. sur de gdes surfaces corporelles
  2. en cas d'utilisation de pansements occlusifs
  3. en cas d'utilisation chez l’enfant
  • Inhalées  :

⇒Effetanti-inflammatoire local importantavecrestauration de la sensibilité aux β mimétiques 

⇒ Peu d'effet systémiqueaux doses faibles et moyennes.

 

 

·         Pharmacocinétique de la Prednisone :

  • Absorption : A 80%, au niv dujéjunum haut
  • Métabolisme hépatique : Prednisone inactive (cortancyl)=> Prednisolone active (Solupred) par 11 βOHase
  • Transport par transcortine (forte affinité, faible capacité)et Albumine(inverse)
  • T½ plasmatique = 3,5 h
  • Excrétion rénale.

 

 

Régles d'utilisation :

 

 

·         Contre indications :

  • Il n’y aaucune CI à une corticothérapie si le pronostic vital est en jeu.
  • CI absolue si le pronostic vital n’est pas en jeu :

⇒Sd Infectieux non contrôlé(tuberculose évolutive)

⇒Cirrhose alcooliqueavec ascite

⇒Virosesévolutives : Herpès, Zona (surtout si collyre), hépatite virale aigue

⇒Etat psychotique évolutif

  • CI relative => précaution d’emploi :

⇒ATCD psy, HTA, Ins Cardiaque => surveillance

⇒ATCD ulcéreux => contrôle endoscopique avant mise en route du traitement ( y penser ds purpura rthumatoïde)

⇒Diabète : Insuline ou augmentation dose d’insuline svt nécessaire

⇒Psoriasis : Risque de poussée à l’arrêt : jamais par voie générale.

  • Dermocorticoïde :

⇒Acné, infections cutanées (=> extensives/nécrotiques)

⇒Erythème fessier du nourrisson rosacée

  • Injection intraarticulaire :lésion cutanée inflammatoire au point d’injection prévu
  • La GROSSESSE n’est pas une CI(favoriserait cpdt RCIU), l’allaitement non plus (si < 40mg/j) : lupus, …

·         Indications :

  • Corticothérapie générale : => MAI : PTI, AHAI, … :

⇒ Rhumatologique :  => pas d’effet curatif, traitement symptomatique :

  1. Traitement prolongé : Connectivite, Vascularite, Horton, PPR, PR (du sujet agé surtout)
  2. Traitement courte durée : Radiculalgie commune hyperalgique, PASH hyperalgique, Poussée aigue de rhumatisme inflammatoire, crise de goutte rebelle (rare)

⇒Pneumo : Traitement de fond asthme palier IV, asthme instable, AAG, Sd cave sup, certaines sarcoïdoses

⇒Endocrino : Thyroidite subaigue de DeQuervain, ophtalmopathie de Basedow, ISA et ISL.

⇒Gastroentéro : Hépatite autoimmune, entérocolopathies inflammatoires, hépatite alcoolique aigue (>32)

⇒ORL : Laryngite aiguë sous glottique, œdème de Quincke, sinusite maxillaire aigue.

⇒Neuro :SEP, paralysie faciale a frigore, œdème cérébral (métastase), mysthénie mal équilibré par anticholinestérasique. Pas d'indication dans le Guillain Barré

⇒Néphrologie :néphrose lipoïdique,  purpura rhumatoïde, GNRP. Inutile dans Berger et post strepto…

⇒Transplantation d’organe

⇒Protocole de chimiothérapie antimitotique => MP dans myélome, …

⇒Gynécopédia : maturation du surfactant si < 34 SA => béthamétasone Celestène 2 inj en IV

⇒Dermatologie : Pemphigus et pemphigoide bulleuse, eczéma généralisé(CI ds psoriasis, Lyell,..)

⇒Ophtalmologie : Uvéites postérieures

  • Dermocorticoides :

⇒Dermite atopique oueczéma de contact

⇒Prurigo, lichen, psoriasis, cicatrices chéloïdes

  • Inhalés :

⇒Aérosols et inhalateurs :traitement de fond de l'asthme (II, III, IV), BPCO , rhinites per annuelles ou saisonnières

⇒Nébulisation : Asthme sévère de l’enfant, AAG, sevrage des corticoïdes par voie générale des asthmes corticodépendants.

  • Collyre :

⇒Conjonctivite/kératite allergique et viralenon herpétique non bactérienne

⇒Zona ophtalmique, brûlures occulaires, uvéites anterieures/posterieurs

 

 

·         Bilan préthérapeutique (Traitement prolongé avec effet systémique) :

  • Clinique :

⇒Poids, TA, recherche de foyer infectieux (stomato,ORL)

⇒ECG

⇒IDR à la tuberculine

  • Paraclinique :

NFS, ionogramme sanguin, calcémie, phosphorémie, glycémie à jeun

⇒ECBU

⇒Radiographie thoracique

⇒± parasitologie des selles ; Mintesol (?) si anguillulose +

 

 

·         Modalités d'administration :

  • Corticothérapie générale per os :

⇒Chez l’adulte : une seule prise, le matin vers 8 h. Cpdt lors de l’institution du traitement, on peut multiplier les prises pr un meilleur contrôle du nycthémère, la poso max sera tout de même matinale.

⇒Chez l’enfant : prise matinale à jour alterné d’une poso double de la poso quotidienne => ↓ risque de complicat°

⇒Règles de décroissance :

  1. Toujours être progressive afin d’éviter un phénomène rebond
  2. Si < 15 j : réduction (rapide et arret en 4 j).
  3. Si > 1 mois et > 7,5 mg/j, risque d'ISA à l’arrêt voire pendant en cas de situation de stress (chir, infection : grippe.: dans ce cas, poursuite de la cortico à la même dose et y adjoindre 20-30 mg d'hydrocortisone en plus : considéré le patient comme un ISL potentiel) : Baisse de 1 mg ttes les 2 sem jusqu’à 5mg/j. Ensuite réaliser un switch pour 20 mg d'hydrocortisone et réaliser un test au synacthène ordinaire :

-Réponse N = élevation de la cortisolémie > 50 % => arrêt corticothérapie

-Réponse insuffisante : Hydrocortisone 20 mg/j car insuffisance corticotrope. Il est maintenu jusqu’à récupération de la fct° normale.

  • Corticothérapie IV forte dose :

⇒Dans certaines affections (Att. ophtalmo d’Horton; néphropathie lupique grave, rejet de greffe,..), on réalise des bolus de Methylprednisone IVL :500 mg à 1gsur 60 min, répétées 3 jde suite.

  • Corticothérapie intraarticulaire :

⇒Utilisation d’une suspension de corticoïde tel que :

  1. Prednisolone HYDROCORTANCYL®, Hexacétonide de Triamcinolone HEXATRIONE®, Cortivazol ALTIM®

⇒Voies et indications :

  1. Intra-articulaire : Poussée d’arthrite inflammatoire ou épanchement articulaire sur arthrose
  2. Périarticulaires : Tendinopathie, ténosynovite, bursite
  3. Intracanalaire : Canal carpien, canal tarsien
  4. Svtépidurale (interépineuse, trou sacré), articulaire post : radiculalgie aigue

⇒ Effets systémiques possibles : décompensation d’un diabète, …

  • Dermocorticoide :

⇒4 classes de dermocorticoides :

  1. classe I : activité antiinflam très forte : exceptionel : plaque localisée résistante de psoriasis
  2. classe II : activité antiinflam forte : à éviter en utilisation chronique sur visage / enfant
  3. classe III : activité antiinflam assez forte
  4. classe IV : activité antiinflam modérée : Zones de peau très vulnérables ou en relais d’une classe superieure

 

⇒ Facteurs influençant la pénétration :

  1. Epaisseur de la couche cornée variable selon localisation et l’âge : ↑si couche cornée épaisse (psoriasis), rupture barrière cutanée, inflammation dermique
  2. ↑selon nature de l’excipient : possible association à un kératolytique (salicylate /urée) ou une pommade constitue une barrière hydrophobe et hydratant la couche cornée
  3. ↑si occlusion tttiq à l’aide de films plastiques = dermatoses palmoplantaires ou cuir chevelu. Mais risque de surinfection.
  • NB : Epiderme sain joue un rôle de réservoir : 1 application/j ; si patho : x applic / j.

⇒ Formes galléniques :

  1. Pommade (émulsion eau ds huile ; excipient gras favorisant l’occlusion) = lésions très sèches, non suintantes et propres
  2. Crème (émulsion huile ds eau) adaptées aux lésions suintantes ou des plis
  3. Lotions et gels alcooliques au niveau des zones pileuses.

⇒ Posologie :

  1. 1 application/ jvoire 2 (cf) en précisant la qté de tube à utiliser (ordonnance non renouvelable) sur une lésion non surinfectée (traitement au préalable) étalé en couche fine avec un léger massage pr la faire pénétrer.

⇒ Durée :

  1. si traitement aigue=> arrêt assez rapide
  2. si traitement chronique=> arret progressif en espaçant les applications pr éviter un effet rebond. Faciliter par utilisation d’une classe inferieure et d’un émollient à jour alterné.
  • Corticoides inhalées :

⇒ Aérosols doseurs : (± chbre d’inhalation) : Délivrat°d’1 dose calibrée de médoc entrainé par un gaz vecteur :

  1. Education : homogénéisation avant utilisat°, aérosol doseur avec embout buccal vers le bas, synchroniser déclenchement avec début de l’inhalation (ample, calme), maintien d’une apnée de quelques sec, lèvres fermées en fin d’inhalation + rinçage de la bouche systématique (éviter effets secondaires locaux)
  2. Si β mimétique associé, le prendre en 1ier.

⇒ Inhalateurs de poudre : Délivrance d’une dose calibrée de médoc combiné à un vecteur type lactose ou glucose sans gaz :

  1. 2 molécules : Flixotide diskus® Fluticasone et Pulmicort turbuhaler® Budésonide
  2. + simple, préconiser un rinçage de bouche systématique également : pour les 2 systèmes, seuls 10 % de la dose arrive en intrabronchique.

⇒ Nébulisation :

  1. Génère un aérosol à partir d’une suspension ss l’effet d’un courant de gaz comprimé.
  2. Seul le budénoside à l’AMM ss cette forme.

 


 

·   Mesures adjuvantes si > 15 mg/j pdt plus de 15 j  ou > 7,5 mg/j pdt 1 mois pour d'autres :

  • Régime désodénormocalorique hyperprotidique
  • Limitation des sucres d'absorption rapide
  • Régime enrichi en laitage
  • Supplémentation en sels de K : Diffu-K 2 à 3 gellules/j
  • Pansements gastriques : 1 à 2 h après le repas à distance de la prise corticoïde (± discuté)
  • Traitemen vitaminocalcique : Calcium élément 1g/j + vitamine D : DEDROGYL 3 à 5 gouttes / j.                                      
  • En cas d'arrêt de la corticothérapie, le traitement vitaminocalcique sera arrêté également

NB : si sujet déja ostéoporotique ou fdr ou traitement > 3 mois: traitement séquentiel par disphosphonate en préventif de l’ostéoporose cortisonique par Etidronate Didronel® 400 mg/j pdt 15 j en alternance avec 2,5 mois de traitement calcique. (Seul à avoir l’AMM) après avoir réalisé une densitométrie osseuse. 

 

 

·         Effets indésirables :

  • Hypercorticisme iatrogéne  :

Obésité faciotronculaire

 Amyotrophie

 Cutanée : acné, hypertrichose, ecchymose, atrophie,vergetures, érythrose, retard de cicatrisation

Troubles métaboliques : intolérance au glucose, hyperTG, alcalose hypokaliémique

Rétention hydrosodée : poids, oedemes, HTA, aggravation d’une insuffisance cardiaque

Déminéralisation osseuse=> ostéoporose cortisonique 

 Aménorrhée

  • Ostéonécrose aseptiquesvt multiples (c’est le risque qui periste le + après arret du ttt)
  • Myopathie rhyzoméliqueavec enzymes musculaires N
  • Accident de sevrage : ISA, reprise évolutive, HTIC bénigne (exceptionnelle enfant)
  • Augmente le risque d’UGDseulement en cas d’autres fdr associés (effet synergique)
  • HLPN, lymphopénie
  • Infections bacteriennes :

   Bacteriennes : Tuberculose ou pyogènes

   Virales : varicelle, Zona, Herpès

  Parasitaires : Anguillulose maligne, toxo, Pneumocystose

   Fungiques => candidose buccale (corticoïdes inhalées)

  • Troubles Ψ : Tbles du comportement, euphorie, insomnie, etat maniaque, dépression, délire, hallucination, Sd confusionnel
  • Retard de croissance chez l’enfant
  • Favorise la perforation d’une sigmoïdite évoluant à bas bruit.
  • Ophtalmologie :

⇒C.générale :Cataracte sous capsulaire post, neuropathie optique oedemateuse

⇒Corticoïde en collyre : glaucome chronique à angle ouvert, retard de cicatrisation, aggravation infect° par herpès

  • Complications possibles de l’infiltration en rhumato :

⇒ Arthrite septique d’inoculation

⇒Arthrite microcristalline (exceptionnelle)

⇒Calcification intraarticulaire

⇒Atrophie cutanée et ss cutanée => si inject°non strictement intraarticulaire avec un dérivé de la Triamcinolone.

⇒Dépigmentation cutanée

⇒Rupture tendineuse (inject° strictement péritendineuse et non répétes)

⇒ Effets systémiques possibles : décompensation d’un diabète, …

 

 

·         Interactions médicamenteuses :

  • Augmentation de l’efficacité des corticoïdes :

⇒Ciclosporine

⇒Contraceptif oraux

⇒Macrolides et Kétoconazole(avec la methylprednisolone)

  • Diminution de l’efficacité des corticoïdes

⇒Interagit avec des inducteurs enzymatiques : phénobarbital, carbamazepine, rifampicine ; antiacide (intestin)

⇒Pas d’interaction pharmacocinétique inducteur enzymatique, ni de défixation protéique

  • Modification de l’effet ou du métabolisme d’un autre médicament :

⇒AVK, Lithium, INH, ciclosporine

  • Interaction avec effets hypokaliémiants  :

⇒Risqua accru hypoK : diurétique hypoK, amphotéricine B

⇒Risque accru de TdP : Quinidiniques, Bépridil, Fénoxidil, Sotalol, Amiodarone, Lidoflacine, Vincamine, Prénylamine

⇒Risque de TDR et TDC : digitaliques

 

 

·         Surveillance :

  • Clinique :

⇒ poids, TA, examen cutané, recherche de foyer infectieux

  • Paraclinique :

⇒  NFS, kaliémie, glycémie, radiographie thoracique

 

 

Classification des Dermocorticoides :

 

Molécules

Produits

Activité antiinflam

Dose équivalente

Hormones naturelles

Cortisone

CORTISONE

1

25 mg

Hydrocortisone

HYDROCORTISONE

cp 10 mg –flacon IM 250mg

1

20 mg

Corticostéroïdes de synthèse

Dérives delta

Prednisone

Prednisolone

CORTANCYL (1, 5 et 20 mg)

SOLUPRED (5 et 20 mg)

4

4

5 mg

5 mg

Dérives delta méthylés

Méthylprednisolone

MEDROL

SOLUMEDROL (IV / IM)

5

4 mg

Dérivés delta fluorés et hydroxylés

Triamcinolone

KENACORT-RETARD

5

4 mg

Dérivés delta halogénés et hydroxylés

Bétaméthasone

BETNESOL CELESTENE IV/IM/PO

25 –30

0.75 mg

Dexaméthasone

DECADRON (cp)

SOLUDECADRON (IV, IM)

25 –30

0.30 mg

 

 

 

 

Classe

DCI

Spécialité

Présentation

Classe I

Très fort

Bétaméthasone (dipropionate) 0,05 %

Solubilisé ds propylèneglycol

Clobétasol

Diprolène®

 

Dermoval®

Pommade, Crème

 

Crème, Gel

Classe II

Fort

Bétaméthasone(dipropionate) 0,05 %

Betamethasone (valérate)

Flucinolone

Fluocinolone 0.05%

Diprosone®

Betneval®

Synalar crème® / Gras®

Topsyne 0.05%

Pommade, Cème, Lotion

Pommade

Crème/ Pommade

Crème/ Pommade

Classe III

Assez Fort

Aclomethasone

Betamethasone(valérate) 0,1 %

Désonide

Fluocinolone 0.01%

Triamcinolone

Aclosone®

Celestodermrelais®

Locapred®, Tridesonit®

Topsyne 0.01 %

Kenacort®

Crème, pommade

Crème

Crème

Pommade

Pommade

Classe IV

Modérés

Hydrocortisone

Hydracort®

Crème

 
  • 3 qui agissent le plus vite sont Solupred, cortancyl, methylprednisolone

 

Source : Fiches Rev Prat, Conf Hippo Dermato, Cours Combe, RDP corticoïde inhalé, Intermed Ophtalmo pr collyre, QCM Intest 2000

 

Classe

DCI

Spécialité

Présentation

Classe I

Très fort

Bétaméthasone (dipropionate) 0,05 %

Solubilisé ds propylèneglycol

Diprolène®

 

Pommade, Crème

 

Classe II

Fort

Bétaméthasone (dipropionate) 0,05 %

Diprosone®

Pommade, Crème, Lotion

Classe III

Assez Fort

Bétamethasone(valérate) 0,1 %

Triamcinolone

Celestodermrelais®

Kenacort®

Crème

Pommade

Classe IV

Modérés

Hydrocortisone

Hydracort®

Crème

 

 

Molécules

Produits

Activité

anti-inflam

Dose équivalente

Cortisone

Cortisone

1

25 mg

Hydrocortisone

Hydrocortisone

cp 10 mg –flacon IM 250mg

20 mg

Prednisone

Prednisolone

Cortancyl (1, 5 et 20 mg)

Solupred (5 et 20 mg)

4

5 mg

5 mg

Méthylprednisolone

Médrol

Solumédrol (IV/IM)

5

4 mg

Triamcinolone

Kénacort-Retard

4 mg

Bétaméthasone

Célestène IV/IM/PO

25 – 30

0.75 mg

Dexaméthasone

Décadron (cp)

Soludécadron (IV, IM)

0.30 mg

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