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Complications Des Abords Veineux

Par Dr Dounia BENABID

Complications Des Abords Veineux

Publié le Samedi 14 Févr. 2015


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Complications Des Abords Veineux - Urgence.



 

Abords Superficiels

Technique  :

Epicrâniennes : cathéters plastiques courts

Veines du Membre supérieur :

garrot, membre déclive, poing fermé  :
Avant-bras  :
Veine  cubitale superficielle
Veine radiale superficielle et accessoire
Bras :
Veine basilique
Veine céphalique.

Veines du Membre inférieur  :

Veine saphène interne et externe.

Veine superficielles du cou  :

Veine jugulaire externe.

Indication  :

Tolérance limitée :

Dans le temps : < 48 h  pour le membre supérieur ; <24 h pour le membre inférieur.
Par agressivité des produits.
ébuter au niveau des extrémités distales du membre.
 

Complications  :

Mécaniques  :

Mécaniques lié à la ponction  :
1- Hématome sous-cutané secondaire à une blessure de la veine lors de la mise en place le plus souvent d’évolution bénigne mais douleureux.
2- Perfusion extraveineuse : Assez fréquente, conséquence d’un traumatisme répété de la veine. Habituellement bénin, impose de piquer ailleurs , risque de nécrose sous cutané.
Conduite a tenir : 
Arrêt de la perfusion + lavage chirurgical sous cutané en urgence (< 6 h).
Injection intra-artérielle accidentelle : exceptionnelle pouvant etre responsable d’un vasospasme arteriel avec gangrène du membre.
Mécaniques lié au catheter :
Veinite : Rougeur et douleur associées à un œdème inflammatoire en regard du trajet veineux, avec ou sans fièvre (A priori, de thrombose).
Escarres .

Thrombose veineuse superficielle  :

Clinique : 
Douleur locale.
Inflammation cutané et sous cutané.
Apparition d’un cordon induré (Veine thrombosée).
Foyer favorable: petit calibre, membre inférieur, produit irritant.
Traitement: 
Retrait de laperfusion.
Perfusion à distance. 
Pansement alcoolisé. 
Pommades anti inflammatoire.
Infections locales ou systémiques.

Abords Profonds

Technique  :

1- Cathéter mis en place par technique de Seldinger (ponction Veineuse avec aiguille moyen calibre, reflux sanguin, passage d’un guide métallique spiralé souple ds aiguille poussé sur quel que cm, retirer l’aiguille, introduire autour du guide dilatateur+introducteur).
2- Cathéter veineux standard, Cathéter à manchon, Cathéter multilumières, chambre implantable (traitement de longue durée ( nutrition parentérale, chimiothérapie)
3- Topographie : Veine jugulaire interne, sous-clavières et fémorale.
4- Repère anatomique (peu de variation) car ponction à l’aveugle.
5- Anesthésie locale.
6- Asepsie chirurgicale.
7- Contrôle radiologique.
8- Fixation cutanée.
9- Solution héparinée si utilisation discontinue.

Indication  :

Les indications des Voies veineuse centrale correspondent aux limites des Voies veineuse péripérique :
1- Impossibilités d'utilisation d'un réseau veineux périphérique difficilement accessible (collapsus, œdème, obésité) ou Contre indication (infections locorégionales).
2- Accés veineux permanent.
3- Perfusion de solutés veino-toxiques et (ou) hyperosmolaires.
4- Nutrition parentérale prolongée.
5- Mesure et surveillance de la PVC et / ou des Pressions cardiaques par une sonde de type Swan Ganz.
6- Nécessité d'un débit important par ex pour EER  
Voie veineuse péripérique de bon calibre (14 à 17 Gauge) présente un débit de remplissage tout aussi efficace (si ce n’est plus) qu'une Voie veineuse centrale (difficile et longue à poser en urgence).

Complications  :

Mécaniques liés à la ponction :

Echec de ponction.
Blessures veineuses ou arterielles : 
Hématome parfois compressif (AVC, compression trachéale) par voie sous claviculaire : (hémothorax, hémomédiastin). Pronostic bénin surtout si Vaisseaux compressible.
Pneumothorax : 
Sous claviculaire ; Lésion du dôme pleural affirmé par Radio de contrôle. 
Le plus souvent chez sujet à morphologie atypîque. Il contre indique tout abord controlatéral.
Blessure des canaux lymphatiques : surtout lésion du canal thoracique hypertrophié (si HTP) en cas de voie jugulaire interne Gauche : R de lymphocoele. Ligature chirurgicale souvent difficile.
Lésions nerveuses : (Jugulaire interne > > Sous claviculaire). Souvent rares et bénignes. Lésion plexus brachial, nerf phrénique, ganglions stellaires, Nerf récurrent.
 

Mécaniques liés aux Cathéters  :

Fausses routes de cathéter :
1- Assez fréquente imposant le retrait du Cathéter car parfois ds plèvre, péricarde.
2- Prévention : Veine moins sujette (jugulaire interne Droite, sous claviculaire Gauche), introduction rigoureuse du Cathéter, recherche petits Signes : difficulté d’introduction, mouvement retour du sang si aspiration.
3- Dépistage par contrôle radiologique.
4- Remise en place du Cathéter peut s’aider de la scopie.
La perforation cardiaque:
1- Une des plus graves, en général après intro brutale d'un Cathéter trop rigide ou poussé trop profondément, plus rarement en rapport avec un amincissement pathologique de la paroi d'une cavité cardiaque.
2- Tableau clinique : Hémopéricarde ou Tamponnade rapidement fatale sans traitement.
3- Echocardiographie en urgence + drainage chirurgical par péricardotomie.
Embolie de cathéter :
1- Migration du Cathéter dans le système profond suite à une erreur technique (cisaillement du cathéter par le biseau de l'aiguille de ponction) ou à une défaillance du matériel (désunion du cathéter et de son raccord)
2- Souvent bien tolérée. Possible complication plus graves : troubles du rythme, thrombose, perforation cardiaque
3- Confirmé par radio du Thorax et échographie + traitement : exérèse du Cathéter par chirurgie traditionnelle ou par radiologie interventionnelle sous scopie à l'aide d'une sonde lasso.
 
Embolie gazeuse :
1- Favorisé par l’existence d’une Pression négative physiologique à l’extrémité du Cathéter.
2- Tableau clinique variable : formes graves avec un tableau de détresse cardio-respiratoire et (ou) neurologique (convulsions et coma).
3- Auscultation cardiaque : rarement le classique mais exceptionnel « bruit du moulin à eau.
4- Parfois confirmé à l'échocardiographie (signal hypoéchogène dans les cavités droites) ou en scopie. Souvent suspecté et rarement confirmé.
5- Traitement : En décubitus latéral gauche déclive (favorisant rétention de l'embol ds VD), aspiration de l'air restant dans le cathéter en place, oxygénation du patient et si possible la mise en route immédiate d'une oxygénothérapie hyperbare.
6- Préventif : Manipulation du Cathéter en position de Trendelenburg ou en fin d’expiration maintenu.
 

Complications thrombotiques  :

Thrombose veineuse profonde sur Cathéter:
1- Diagnostic par échodoppler
2- Facteurs favorisants : Cathéter en PVC, territoire cave inférieur, fausse route, produits (chimiothérapie, hyperosmol surtout)
3- Traitement de toute TVP.
Obstruction du Cathéter par thrombose intraluminale  :
1- Ne pas essayer de déboucher en exercant une Pression car risque de rupture de Cathéter et migration du fragment d’aval mais plutôt en utilisant de l’urokinase.
2- Traitement préventif : purger ± héparine en cas d’utilisation de 2 produits ; ou si non utilisation du Cathéter.
Complications infectieuses  :
Mécanismes : Colonisation du Cathéter par orifice cutanée, colonisation des raccords le long de la ligne de perfusion, contamination hématogène lors d’une bactériémie.
Germes rencontrés : Staph coag neg, et Aureus, strepto, BGN et levures
Facteurs favorables : milieu de réanimation (flore  résistante), manip nbses favo par instabilité du patient, immunodépression, durée, site (Fémorale > jugulaire int > sous claviculaire)
Signes locaux (douleur, inflammation, pus) et généraux (fièvre)
Diagnostic : résultat des HAA, de la culture du Cathéter après ablation et mise en route d'une antibiothérapie adaptée pendant 4 à 6 semaines
Prévention : asepsie chirurgicale, pansement occlusif transparent, manipulation minime aseptique, plutot cath en silicone ou polyuréthane.

Endocardite droite (tricuspide)

Mots clés de l'article : Abords veineux. |

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