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Cas clinique d’une sinusite due à une affection aspergillaire

Par Dr Pierre FRANCES

Cas clinique d’une sinusite due à une affection aspergillaire

Publié le Lundi 17 Juin 2013


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Cas clinique d’une sinusite due à une affection aspergillaire





Cas clinique d’une sinusite due à une affection aspergillaire

Clinical case of a sinusitis due to Aspergillus’s affection.

 

 Mots clés

Aspergillose – sinusite – rhinorrhée – corps étranger dentaire.

 


HISTOIRE

Nicole, 54 ans, présente depuis plusieurs mois une rhinorrhée gauche, non purulente et persistante, et ce malgré l’utilisation de traitements vasoconstricteurs locaux et corticoïdes.

Compte tenu de cette gêne un scanner est alors effectué  (cliché 1 et 2).

L’analyse du TDM permet de mettre en évidence un comblement de la cavité sinusienne gauche, mais surtout la présence d’une calcification ; élément pathognomonique d’une sinusite aspergillaire.

Il s’agit donc d’une aspergillose sinusienne.

 

L’aspergillose sinusienne

Le sinus maxillaire est issu de l’invagination de la muqueuse du méat nasal moyen.

Le développement du sinus maxillaire s’achève vers l’âge de 13 ans, période qui correspond à l’apparition des dents définitives et du développement du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure (1).

Le volume du sinus maxillaire pour un adulte est de 15 à 20ml. En général, les racines des prémolaires et molaires maxillaires sont en contact avec le plancher su sinus maxillaire.

L’aspergillose sinusienne est secondaire dans la plupart des cas à un traitement canalaire mal effectué. La pâte d’obturation endodontique peut être accidentellement projetée dans le sinus maxillaire (2).

La contamination par voie aérienne reste rare (10 à 20% des cas selon les publications) (1- 2).

Le corps étranger sinusien résulte du dépassement du produit d’obturation du canal pulpaire au-delà de l’apex dentaire.

Les produits les plus souvent utilisés par les dentistes ont des compositions diverses (phényle de mercure, oxyde de zinc, hydroxyde de calcium, sulfate de baryum). Des résines acryliques et du caoutchouc (cône de Gutta) sont très employés actuellement. Ils se caractérisent par un aspect opaque à la radiographie du fait de l’association avec du zinc ; ceci pour évaluer la qualité du remplissage du canal pulpaire, et pour un « contrôle dentaire » (2)

Bien entendu pour qu’une propagation du produit d’obturation puisse se faire, il faut obligatoirement qu’un contact entre la racine de la dent et la cavité sinusienne existe.

A son arrivée dans la cavité sinusienne, le corps étranger est immobilisé en direction du canal ostial voire y être évacué à la suite de mouvements ciliaires ou au contraire bloque l’ostium.

En conséquence, sa persistance dans la cavité sinusienne induit des mécanismes inflammatoires ou infectieux au sein d’un écosystème favorable au développement des mycoses.

Chez les patients présentant un système immunitaire efficace, la découverte reste souvent fortuite. Par ailleurs des manifestations comme des céphalées, des douleurs sinusiennes, une rhinorrhée ou une obstruction nasale toujours unilatérale, ainsi qu’une cacosmie nous conduisent à ce diagnostic  (2 -3).

Dans le cas d’une déficience du système immunitaire (leucémie, greffe de moelle, SIDA), une évolution vers une forme invasive avec infiltration vers les parties molles, et extension vers le cerveau et l’œil (en entraînant parfois une cécité unilatérale) est souvent constatée.

 

Eléments du diagnostic

En cas de suspicion de sinusite d’origine dentaire, la radiographie panoramique et le cliché rétro alvéolaire sont fréquemment demandés (1).

Dans notre cas clinique, un panoramique dentaire a été effectué. Il a permis de mettre en évidence la présence de pâte obturatrice au niveau de la 12, 13 et 27 .

La 27 est probablement à l’origine de la symptomatologie de la patiente.

Néanmoins le dentascan permet de rechercher les foyers infectieux dentaires, et indique les rapports entre racines dentaires et le fond du sinus maxillaire.

Les clichés standard face haute, blondeau sont abandonnés au profit de la réalisation de TDM sinusien qui donne des images plus précises et moins irradiantes.

Contrairement à la radiographie conventionnelle, le TDM permet d’affirmer une chronicité de la sinusite, va orienter le choix du geste chirurgical en fonction de la probabilité de la mycose sinusienne, mais aussi évaluer son extension (2).

La découverte des microcalcifications sinusiennes au scanner sinusien reste complexe. Même si dans la littérature leur présence permet d’authentifier une aspergillose (4 – 5), la réalité est parfois différente.

En effet elles peuvent signer une dégradation d’un amalgame dentaire, ou un reliquat d’ostéolyse de la paroi médiale du sinus ou du squelette du cornet moyen.

Il est vrai que la présence simultanée d’une calcification avec un corps étranger d’origine dentaire est un élément fortement évocateur d’une aspergillose.

La nasofibroscopie permet souvent de retrouver un écoulement purulent unilatéral.

La certitude diagnostic repose sur la réalisation d’un examen anatomopathologique du contenu sinusien qui permet d’objectiver la présence de filaments mycéliens. On retrouve parfois également une truffe aspergillaire.

 

Le traitement

 

Il reste avant tout chirurgical le but étant :

-          d’extirper la truffe aspergillaire, ainsi que tous les éléments mycéliens de la cavité sinusienne.

-          de drainer le sinus

-          d’extraire le corps étranger responsable de cette pathologie (amalgame dentaire notamment).

 

Bibliographie

1/ Roisin-Chausson M H, Cochet J Y. L’image odontique, scanner et microscope. Cahiers de l’Association Dentaire Française 2000 ; 7 : 24-31

2/ Braun JJ, Bourjat P. CT imaging of fungal and nonfungal caseous sinusitis. A report of 50 cases. Journal de Radiologie 2000 ; 81 (3) : 227-231

3/ Doyon D, Cabanis E A, Frija J. Scanner à rayons X. Ed. Masson 2000

4/ Youssem D. Imaging of sinonasal inflammatory disease. Radiology 1993; 188: 30314

5/ Kopp W, Fotter R, Steiner H, Beaufort F. Aspergillosis of the paranasal sinuses. Radiology 1985; 156: 7156

 

AUTEURS

FRANCES Pierre médecin généraliste, 1 rue Saint Jean Baptiste 66650 Banyuls sur mer.

DEVILLE Rachel chirurgien dentiste, 2 avenue de Gaulle 66650 Banyuls sur mer

MAURICE Norbert PH en ORL au CHG de Perpignan, 20 avenue du Languedoc 66000 Perpignan

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