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Cancer Colorectal : Cancer du côlon et du rectum

Par Dr HENNI K

Cancer Colorectal : Cancer du côlon et du rectum

Publié le Dimanche 07 Juil. 2013


Cancer Colorectal : Cancer du côlon et du rectum sur facebook
Cancers du côlon et du rectum,diagnostic,classification,traitement,pronostic et surveillance.





Généralités :

Cancer le plus fréquent, tout sexe confondu dans les pays occidentaux.
Pronostic meilleur que pour les autres cancers digestifs.
Importance du dépistage précoce et du traitement des polypes colo-rectaux.
Incidence : 35000 nouveaux cas/an en France : 25 000 du colon et 10 000 du retcum
Gravité : 15000 décès/an en France.
 
 

Epidémiologie :

1 français sur 25 atteint au cours de sa vie :
65 % de cancer du colon, en augmentation
35 % de cancer du rectum, en régression
 

Lésions précancéreuses :

polypose adénomateuse familiale.
polypes adénomateux surtout supracentimé triques et villeux ;
RCH ancienne (> 15e année) > Crohn.
 
 

Facteur de risque du cancer colorectal :

Sexe : plus fréquent chez l’homme que chez la femme : S/R => Entre 1et 1,5 pr le colon et entre 1,5 et 2 pr le rectum
Age : A partir de 45 ans, croissance régulière de l’incidence avec l’âge
Facteurs d'environnement alimentaires plus :
Régimes riches en graisse animale, hypercalorique, hyperprotidique, ± alcool et pauvres en fibres végétales.
Liés à l'ancienneté de l'exposition : A partir de 45 ans , double tous les 10 ans.
Facteur de protection : légumes, fibres, calcium et vit.D
Facteurs de risque endogène
Facteur familial : Autosomique dominant :
  Polypose adénomateuse (rectocolique) familiale (1% des CCR) : transfo. maligne inéluctable sauf si coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale au début de l’age adulte exp : Sd de Gardner (Polypose + ostéomes + atteinte rétinienne + tumeurs des tissus mous)
  Sd de Lynch : cancer colique héréditaire sans polypose (6% des CCR) : HNPCC
 

Type I :

- 3 cas ou plus de Cancer Colorectal avec histologie prouvé dans les Atcd familiaux dont 1 lié au 1ier degré avec les 2 autres
- 2 générations successives sont concernées
- Chez un des malades, le diagnostic d'un CCR a été porté avant l'âge de 50 ans.
 

Type II:

Cancer Colorectal associé à un autre cancer: ovaire, endomètre, urinaire, estomac, pancréas, VB
50 %sur colon Droit, enquête familiale, diagnostic en biomol. Si pas de mutation, pas de surveillance.
- Sd de Peutz-Jeghers et polypose juvénile : Les polypes sont des hamartomes qui en principe ne dégénèrent pas. Mais ils peuvent être le siège de foyers adénomateux, d'où surveillance endoscopique
 

- Affections coliques prédisposantes 

Polyadénome colo-rectal :
a)- Tumeur bénigne très fréquente ds la population générale : 30 à 60 % des > 55 ans
b)- 3 types : tubuleux (60%) > tubulo-villeux  (35%) > villeux (5%)
c)- 10 % des polypes => un cancer mais 75 % des CCR se font sur adénome
d)-  Fdr de cancerisation : taille ( > 1 cm : 30 % de transformation), aspect (villeuxQ> tubuleux), type sessile, sa localisation distale dans l'intestin.
e)-  Colites inflammatoires (RCUH > Mie de Crohn) : risque augmenté (carcinome d’aspect macro différent , pronostic différent car affection diffuse, différencié.
 
 
 

DÉPISTAGE

Hémoccult II :

recherche de sang dans les selles tous les 2 ans
pour hommes et femmes ? de 50 à 74 ans
dans la population à risque moyen : dépistage ?
national.
 
 

Coloscopie dans des cas particuliers à risque élevé :

antécédent personnel de cancer colorectal ou d’adénome de plus d’un centimètre : coloscopie après 3 ans puis tous les 5 ans
 
antécédent familial de cancer colorectal chez 1 parent au 1er degré avant 60 ans : colo scopie tous les 5 ans dès 45 ans ou 5 ans avant le 1er cancer familial
 
cancer héréditaire sans polypose (HNPCC) : recto-sigmoïdoscopie/an dès 10~12 ans, colectomie si adénomes et consultation d’oncogénétique
 
polypose adénomateuse familiale : coloscopie totale tous les deux ans dès 20~25 ans chez les sujets (supposés) porteurs de la mutation ;
 
olypose juvénile : coloscopie tous les 2~3 ans dès 10 ans ;
 
syndrome de Peutz-Jeghers : coloscopie tous les 2~3 ans dès 18 ans ;
 
pancolite de Crohn ou RCH évoluant depuis plus de 10 ans.
 
 
 

SIGNES D'APPEL

 
Rectorragies
constipation récente persistante.
Occlusion
douleurs abdominales.

 

Moyen

Elevé

Très elevé

Age> 45 ans

sans ATCD

Atcd de CCR familiaux(sporadiques) : R x 2-4

Atcd perso d’adénome ou de CCR : R x 2 à 3

F.traitée pour un K épidémiologiquement lié : ovaire, corps utérus, sein < 45 ans

MICIaprès 10 ans d'évolution d'une pancolite

Sd de Lynch

Polypose rectocolique familiale

 

 

Anatomie pathologique :

Aspect macroscopique : 1/3 végétant,  1/3 ulcéro-végétant , 1/3 ulcéro-infiltrant 
 
Localisation : recto-sigmoïdienne 45%, puis caecale ou colique droite 30%, enfin côlon descendant et côlon transverse.
 
Parfois multiples (3%) ou associées à des adénomes (30%)
 

Histologie :

Adénocarcinome lieberkuhnien  plus ou moins différencié (bien différencié :1/3 , peu différencié : 2/3 ) => 97 % des cas
 
Cancer colloïde ou adénocarcinome mucineux (±)
 
Tumeur indifférenciée, lymphome, sarcome, carcinome à cellules indépendantes.
 
 
 

Classification de Dukes :

Stade A : Tumeur ne dépassant pas la musculeuse, limité à la paroi,  pas d’adp : T1, T2 N0 M0
Stade B : Tumeur dépassant la paroi, atteinte de la séreuse, pas d’adp : T3 N0 M0     
Stade C : Extension ganglionnaire : N +
Stade D : Présence d'une métastase à distance (hépatique ) : M +
 
 

Circonstances du diagnostic :

1/ Signes d'appel : 

Stade évolué avec extension ganglionnaire (1/2) hépatique (1/4) :

Signes digestifs :
- Trouble transit intestinal : Constipation, Diarrhée, Alternance de diarrhée - constipation.
- Hémorragies intestinales :  Anémie ferriprive, rectorragies, Méléna (localisation droite).
- Douleur abdominale: Gêne, pesanteur, douleur au FID par distension du côlon en amont d'une sténose recto-sigmoïdienne, parfois ds le cadre d’un Sd de Koenig (état sub-occlusif).
- Sd recto-sigmoïdien : Dans les localisations distales , associe dl + Hgie et trouble transit à :
-Ténesme : contracture douloureuse ano-rectaleavec sensation de brulure et envies continuelles d’aller à la selle, éprouvées au niveau de l’anus. (ou d’uriner pour la vessie)
- Fausses envies
- Epreintes : violentes coliques hypogastriques précédant les évacuations
- Selles glairo-sanglantes.
Masse abdominale
 
Symptômes urinaires parfois :
- Infections urinaires à répétitions :  Pollakiurie, dysurie, pyurie.
- Fistule uro-digestive : Pneumaturie, fécalurie.
 
Symptômes généraux :
- Fièvre d'origine néoplasique ou liée à un cancer infecté, AEG.
- Asthénie, anorexie,amaigrissement.
 
 

2/ Complication révélatrice (1/4) :

- Complications infectieuses  = Abcès périnéoplasique :  Douleur en FID/FIG+HLPN + tuméfaction douloureuse.
- Occlusion colique mécanique par obstuction : Douleur à type de colique, ballonnement, AMG et/ou vomissements.
 
ASP en position debout : absence de niveau liquidien mais importante stase de matières dans l'ensemble du côlon. Obstruction colique progressive par cancer de la charnière recto-sigmoïdienne.
 
- Perforation diastatique du caecum (rare et grave) : secondaire à une importante dilatation caecale et à une ischémie pariétale , peut se produire en amont d’un cancer du sigmoïde, chirurgie en urgence
- Autres complications  : Fistule vésico-colique, Colite d'amont.
 
 

3/ Métastase viscérale

4/ Sd paranéoplasique : Dermatomyosite

5/ En fonction de la localisation :

Colon droit : AEG , anémie, Troubles du transit, complication infectieuse
Rectum et sigmoide: Hémorragies, Sd recto-sigmoïdien, complications occlusives et AEG

 

 

Examens à visée diagnostic :

1/ Examen clinique :

- Le plus souvent négatif.
- Recherche à la palpation : Tumeur, HMG, Adp sus-claviculaires
- TR :  Tumeur du bas ou du moyen rectum (ulcérée, végétante, saignante ou blindage du cds de Douglas). ne permet pas de percevoir des tumeurs au delà de 8-9 cmQ (ni de sentir les hémorroïdes internes)
 

2/ Coloscopie en 1ière intention: examen de référence

- Coloscopie totale  :

Met en évidence des lésions de petite taille avec une Se > 90% et une Spe proche de 100%
Examen fait sous neuroleptanalgésie ou AG après bilan d’hémostase et préparation colique sur 3 j
Contre-indiquée si complication perforative ou occlusive. => ASP-coupole pr éliminer pneumopéritoine
Permet des biopsies multiples > 10 des berges/lésion  ou l'exérèse de polype
 

- Coloscopie courte ou sigmoïdoscopie : 

(explore 60 cm d'intestin) :  Utilisée en complément d'un lavement baryté ou pour certains dépistages de sujets à risque standard (en substitution ou en complément de l'hémoculture).
 

- Met en évidence :

a- Lésion ulcéro-végétante avec bourrelet hémorragique induré.
b- Formation végétante d'implantation large sessile/pédiculée avec sténose (surface lisse, villeuse, peu ulcérée)
c- Doit tjrs rechercher une 2ième localisat°/polypes  et situer le pôle inf par rapport à la marge anale (5 cm)

 

 

 

 

3/ Lavement baryté en 2 ème intention : 

 
si la coloscopie n’a pas visualisé tous le cadre colique => sténose infrachissable :       
- En double contraste: Sensibilité supérieure, détecte les petites lésions de l'ordre de 1 cm.
- Contre-indiquée en cas de complications.
 

- Mise en évidence :

a- Cancer ulcéro-végétant : Image d'ulcération en bourrelet (hémi-circonférentiel), sténose irrégulière, excentrée (circonférentiel)
b- Cancer purement végétant : Image de lacune s'implantant à angle aigu, de ± grde taille, ± régulière
c- Forme infiltrante (squirrhe) exceptionnelle : Rétrécissement difficile à mettre en évidence.
- Remarque : Le double contraste mettra en évidence les petites lésions telles les polypes sessiles donnant de face une image annulaire et de profil une image semi-circulaire. Les contours apparaîtront lisses ou frangés.
 

4/ En cas d'occlusion ou de Sd infectieux : 

 
Lavement avec de la gastrograffine.
 
 
 

Bilan d'extension et d'opérabilité :

Extension :

1/ Extension pariétale et ganglionnaire :

- TR en cas de tumeur rectale (+ TV pour évaluer extension à la cloison vaginale)
   situation du pole INF par rapport à marge anale
   extension endoluminale
   caractère fixé ou non
-  Echographie endorectale  si resultat négatif : Extension pariétale, situation pôle inférieur par rapport aux releveurs de l’anus
- TDM abdomino-pelvienne est indispensable dans le cancer du rectum seulement car on fait une radiothérapie préopératoire (adp). Inutile dans le cancer du colon.
 
 

 

 
 
 

2/ Extension métastatique :

- Examen clinique : Carcinose péritonéale, ggl de Troisier, foie métastatique.
- Radiographie thoracique (foyers pulmonaires).
- Echographie abdominale (métastases hépatiques).
- Marqueurs tumoraux : CA 19.9 et ACE : pas d’intérêt diagnostic mais bonne corrélation entre tx sanguin d’ACE et le degré d’extension tumorale lorsqu’elle est sécrétante. Doser l'ACE avant tout acte thérapeutique pour juger du résultat et pour suivre l'évolution du cancer, détecter une récidive
- Bilan biologique hépatique.
 

3/ Extension aux organes de voisinage :

- EES ± échographie ± UIV ± cystoscopie => Atteinte des voies urinaires.
 
 

Opérabilité : 

recherche de tares viscérales associées,  CI si cirrhose, Insuffisance respiratoire, cardiaque sévère
 
 
L'extension et la classification de Dukes ne seront précises qu'après l’anapth de la pièce opératoire avec étude précise des ganglions et de l’atteinte en profondeur, facteurs de pronostic essentiels.
 

 

 

Traitement

 

Traitement du cancer du colon :

Traitement curatif = chirurgical :

Après préparation colique (vacuité et désinfection) , renutrition et correction de l’anémie
 
1/ Hémicolectomie ou résection segmentaire :
- 1er temps : Toujours exploratoire : cavité péritonéale, extension tumorale, locale, régionale et hépatique
- 2ème temps : ligature des vx puis résection tumorale en bloc de la tumeur et ses relais ganglionnaires avec marge colique :5 cm de part et d’autre de la lésion en emportant la totalité du mésocolonen regard du segment enlevé.
- 3ème temps : curage gglionnaire complet (au moins 8 gglions) 
- Examen anapath ggl et pièce d’exérèse
 
2/ Gestes :
- Cancer angle colique Droit :  hémicolectomie Droit.
- Cancer du colon transverse : Colectomie transverse /  colectomie Droite élargit au transverse
- Angle colique Gauche : colectomie segmentaire Gauche ou hémicolectomie Gauche
- Colon descendant : hémicolectomie Gauche
- Sigmoïde : sigmoïdectomie ou hémicolectomie Gauche
 
3/ Chimiothérapie adjuvante :
Rôle bénéfique sur la survie a été démontré (5 FU-acide foliniqueou  5FU-Levamisol) au stade C de Dukes
5 FU-acide folinique + oxaliplatine = FOLFOX  ou 5FU+ irinotecan = FOLFIRI  au stade D
 
4/ Résection chirurgicale des métastases hépatiques localisées s’ impose chaque fois qu'elle est possible
 
5/ PAS DE RADIOTHERAPIE EXTERNE

Traitement palliatif :

1/ Exérèse palliative, colostomie de dérivation, ttt laser du Sd tumoral intra-luminal en cas de CI chir.
 
2/ Folfox : Association qui augmente la survie et améliore la qualité de vie
 
 
 

Traitement du cancer du rectum :

Traitement curatif = chirurgical:

1/ Après préparation colique (vacuité et désinfection), renutrition et correction de l’anémie .
 
2/ Geste de résection chirurgicale :
 
- Le choix de la technique dépend du siège du cancer et de l’extension locorégionale
Localisation haute = 8 à 10 cm au dessus de l'anus :  Résection antérieure du rectum + anastomose colo rectale ou colo-anale = fonction sphinctérienne conservée
Localisation basse < 5 cm: 1/3 inf Amputationabdomino périnéale du rectum ou rectum + anus et impose une colostomie définitive en fosse iliaque G
Localisation au moyen rectum : indicat° de conservation du sphincter les + larges possibles
 
- Respect des règles de la chirurgie carcinologique :
Exploration de l’abdomen
Ligature 1ière des artères
Résection antérieure du rectum
Marge distale > 2 cm
Excision du méso-rectum en totalité = curage ganglionnaire
Dissection et conservation des nerfs pelviens
ANAPATH définitive.
 
3/ Radiothérapie pré-opératoire : néo-adjuvante > radiothérapie post-opératoire : adjuvante :
- Diminue risque de récidive loco-régionale et améliore survie
- Indiqué dans le cancer envahissant toute la paroi et si méta ganglionnaire (dukes B et C)
- Si métastase localisée : resection chaque fois que possible (foie, poumon…)
 
4/ En cas de tumeurs : Dukes A, < 3 cm => Exérèse chir par voie transanale ou radioT de contact
 

Traitement palliatif :

1/ Cancer étendu avec envahissement pelvien : traitement  palliatif par colostomie de dérivation, laser, radiothérapie externe
 
2/ Chimiothérapie : 5 FU + Acide folinique ± Oxaliplatine ± Irinotécan : FOLFOX et FOLFIRI
 
Complications de la chirurgie :
- Rétention aigue d’urines en post-op
- Impuissance (section des nerfs péniens), dyspareunie
- Augmentation de la fréquence des selles (par suppression de l’ampoule rectale), incontinence, impériosité
- Fistule anastomotique
 
 

SURVEILLANCE

Clinique: 

examen général et rapproché puis espacé (tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1 fois par an).
 

Examens complémentaires: 

si état compatible avec une réintervention :
 
échographie abdominale: tous les 6 mois pendant 5 ans
radiographie pulmonaire: annuelle pendant 5 ans
ACE : discuté, faisable si élevé initialement
coloscopie ? à 3 ans puis tous les 5 ans si normale sauf si :
- ≥ 3 adénomes dont un > 1 cm ou villeux : coloscopie à 1 an,
- syndrome HNPCC : coloscopie annuelle.
 
 
 

Résultats

1/ Survie :

- A 5 ans pr le CCR toutes formes confondues : 50% pr le cancer du colon et 35% pr le cancer du rectum
- Après exérèse curative : 60-70% à 5 ans
 

2/ Pronostic :

- Meilleur chez la femme que chez l'homme et chez les sujets de moins de 50 ans.
- Dépend de l'existence d'une complication ou non.
- Plus grave pour les formes basses du cancer du rectum.
- Dépend surtout du stade d'extension pariétale et adénopathie  (adénopathie lombo-aortiques) :
 
Stade A : 80 % à 5 ans
Stade B : 65 %
Stade C : 40 %
stade D : 10 %.
 

3/ Récidives :

- Surveillance biologique (marqueurs), échographique et coloscopique très régulière.
- Leur traitement chirurgical est rarement possible, le pronostic de survie est alors faible : 25% à 5 ans.
 

4/ Métastases :

- Foie > poumon > péritoine > os > SNC
- Représentent prés de 80 % des causes de mortalité des cancers du côlon
 
 
 

Prévention 

1/ Primaire :

Limitation de la ration calorique et lipidique.
Apport d'aliments riches en fibres.
 

2/ Secondaire et tertiaire :

Sujets asymptomatiques à risque moyen (plus de 45 ans) :
 
Test Hémoculture recommandé : Si négatif, renouvelé tous les 2 ans ; si plus, faire une coloscopie  (1 lésion pr 20% des plus)
 
a- But : Dépister dans une population à risque standard, les sujets porteurs de gros polypes (> 20 mm) en détectant un saignement microscopique par l'examen des selles effectué 3 jours de suite
 
b- Nécessite un régime riche en fibres, en évitant les navets et ananas, la prise d'aspirine et la vitamine C.
 
c-40% des porteurs de lésions auront un Hémocult(R) négatif, d'où la nécessité de répéter ce test tous les 2 ans.
 
 
Sujets asymptomatiques à risque élevé :
 
- ATCD de CCR chez un parent du 1ier degré :
 
a- Coloscopie de dépistage chez tout apparenté au 1ier degré d'un malade atteint de CCR < 60 ans, ou si 2 parents au 1ier degré sont atteints d'un CCR quel que soit l'âge du diagnostic. La coloscopie est faite à partir de 45 ans ou 5 ans avant l'âge du diagnostic du cas index . Après une coloscopie normale, une surveillance tous les 5 ans est suffisante. En cas de CCR après 60 ans chez le sujet index, il est difficile de conseiller une stratégie dans l'état actuel des connaissances.
b- Le risque théorique lorsque les apparentés ont des adénomes, même si leur taille est supérieure à 1cm, n'atteint pas un niveau de preuve suffisantpour que le jury puisse faire une recommandation sur la stratégie de dépistage à utiliser.
 
- Femmes traitées pour un cancer épidémiologiquement lié :
a- 1 Hémoculture/an.
b- ATCD de CCR ou d'adénome > à 1 cm, d'adénomes avec contingent villeux :
c- 1 coloscopie est effectuée à 3 ans et, si la coloscopie est normale, 5 ans après.
 
 
Sujets asymptomatiques à risque très élevé :
 
- Maladie inflammatoire intestinale :
 
En cas de pancolite, une colo est conseillée tous les 2 ans après 15 à 20 ans d'évolution de la maladie..
 
ATCD de polypose adénomateuse familiale = PAF :
 
Dépistage :
- Rectosigmoïdoscopie souple annuelle à partir de la puberté jusqu'à l'âge de 40 ans où l'expressivité de la maladie est voisine de 1. (« puis tous les 3 à 5 ans »).
- ± Examen ophtalmologique (Gardner).
- Marqueurs génétiques.
Si présence de polypes :
- Traitement chir envisagé après la puberté avec coloscopie ts les 6 mois en attendant l'intervention.
-  Après la colectomie (anastomose colo-rectale), une rectoscopie est réalisée tous les ans.
 
Sd de cancer colique familial  ou Sd de LYNCH :
 
- Coloscopie totale tous les 2 ans dès l'âge de 25 ans ou 5 ans avant l'âge au moment du diagnostic du cas le plus précoce dans la famille.
- Examen gynécologique annuel après l'âge de 30 ans avec échographie endo-vaginale complétée d'un frottis aspiratif.
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dr kam Ajouté le 2013-05-19 18:54:28
sabrina merci pour ce cours c exelent
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sabrina Ajouté le 2013-05-16 16:01:33
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