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Brûlures

Par admin19

Brûlures

Publié le Mardi 11 Déc. 2012


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Thermique, Infection, Dénutrition, Pansements sous AG, Vaccin antitétanique, Index de Baux



 

Epidémiologie(HP) :

 

  • 400 000 cas/an nécéssitant un traitement dont 7500 cas hospitalisées dont 3000en centre spécialisée (23 centres en France)
  • Mortalité : 1 000 Décés /an  => 10 % mortalité accidentelle (50 % DC par surinfect°) ; 0.2 % de la mortalité annuelle
  • Population à risque :

⇒ Milieu défavorisé

⇒ Age : entre 25 et 45 ans  ( 30%) et < 4 ans (20%)

 

 

Etiologie :

  • 3 types de brulures selon l’origine :

⇒ Brûlure thermique (les + fréquentes : 95%) : ébouillentement, flamme, explosion, immolation

⇒  Brûlure électrique  => électrisé :

  1. 2 types : 

- soit dues à l’arc électrique (brulûre superficielle - parties découvertes) :

- soit dues aux brulures électrothermiques  (lésions profondes dépendendtes du voltage)

  1. 2ième lésion associé : le choc électrique dt la gravité dépend de l’intensité du courant (mA), il induit au max détresse respi (contracture des m.respi ou sidération bulbaire), arrêt cardiaque (FV), trouble de la conscience, IRA et rhabdomyolyse sur contracture musculaire

 

Adulte

Accidents domestiques  .

60 %

Accidents du travail

25 %

Accidents de loisirs

10 %

Suicide

3 %

Enfant

Accident domestique

(liquide chaud = 70%)

≈ 100%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⇒  Brûlure chimique :

  1. Acide ou base
  2. Par produits adhérents (goudron, cire)
  • 3 Circonstances de brûlures => cf tableau ci contre

 

 

Physiopathologie :

  • Retentissement général :

⇒ Phase « hypovolémique »  J0 à J2-3 :

  1. Agression thermique, inflammation, hyperperméabilité capillaire
  2. (libération de médiateurs par lyse cellulaire)
  3. Pertes plasmatiques importantes, rapide et précoce par extravasation :

- Définitives : exsudats

- Temporaires : oedèmes (séquestration interstitielle) avec risque de compression vasculaire

  1. Risque de choc hypovolémique

⇒ Phase « de résorption des œdèmes » J3-4 à J7-8 :

  1. Arrêt des phénomènes inflammatoires :

- Résorption des œdèmes avec risque d’hypervolémie retardé (le remplissage a déjà eu lieu) 

- Hémodilution

  1. Risque de surcharge vasculaire

⇒ Phase dite de « maladie des brûlés » : J7-J8 à la cicatrisation :

  1. Dénutrition par hypermétabolisme
  2. Infection sur contamination bactérienne endogène et exogène obligatoire après la 48ième heure

- 2 germes surtout : Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus.

- Gravité des infections favorisée par : absence de barrière cutanée , immunodéprésion humorale et cellulaire secondaire à la libération de médiateur inflam et à la dénutrition.

  1. Ainsi, dénutrition et infection se favorisent l'un l'autre
  2. Risque vital

⇒Autres  :

  1. Pulmonaire : Intox au CO-cyanure, blast en cas d’explosion, brûlure thermique de la muqueuse respi
  2. Rénale : IRA sur rhabdomyolyse (brulures électrothermiques ou thermiques profondes étendues)
  3. Coagulation : Hypocoag précoce (perte facteur ds plasma) puis hypercoag tardive ( phase inflammatoire) : MTE
  4. Ulcère de stress
  • Retentissement local :

⇒  Phase de détersion

⇒  Phase de bourgeonnement ( = épithélialisation à partir des berges )

⇒ Phase d’épidermisation

 

 

 

 

Diagnostic :

 

·    5 criteres de gravité des brûlures :

  • 1 : Etendue : % de surface corporelle brulée par rapport à la surface corporelle totale :

 

 

Chaque MS

Chaque MI

Chaque face du tronc

Tête

Cou / OGE

Adulte

9 %

18 %

18 %

9 %

1 %

Enfant

9 %

14 %

18 %

18 %

 

 

 

 

 

 

⇒Régle des 9 ( Wallace )

⇒  Estimation de surface disséminée (en utilisant la surface de la paume du patient qui est ≈ égale à 1 % de sa surface corporelle)

⇒Brûlure grave :  Si > 15% surface totale chez l’adulte ou si > 5 % de la surface chez l’enfant de moins de 3 ans.

  • 2 : Profondeur :

 

 

 

 

 

 

 

  • Siège :

⇒  Risque vital :

  1. levisage : œdème de la glotte  => risque asphyxie, lésion respi (à évoquer si brulure aile du nez),

⇒  Risque infectieux :

  1. le pelvis : contamination bactérienne précoce

⇒ Risque fonctionnel :

  1. Zones de mobilité : Articulation, paupière, bouche  => Bride
  2. Brûlures circulaires de 3ième degré : Risque d’ischémie  => Nécessité d’incision de décharge

⇒  Risque esthétique : Visage, mains

  • Importance de l’origine de brûlure :

⇒  Les brûlures électriques et chimiquesont des retentissements bien spécifiques(cf ttt )

  •  Terrain :

⇒ Age : sujet âgé et enfant : + sensible à une déshyratation

⇒  Tares préexistantes

⇒  Lésions associés

  • Eléments pronostics :

⇒  Règle de Baux= Age + % brulé si < 50 => survie ≈ 100 %  et    si > 100→ survie  < 10 %

⇒ Taux UBS (Unit Burn Standard) =  % surf. brûlée + 3  x  % surf brulée au 3ième d° :

  1. UBS max : 100 % au 3ième degré = 100 + 3x 100
  2. UBS < 40  = décés exceptionnel
  3. > 150 =  brûlure très grave

 

 

 

CAT en situation d'urgence :

 

·    Traitement des brûlures bénignes :

 

  • Refroidir la brûlure immédiatement :

⇒  Eau tiède (18-21) pendant 2-3 min et/ou crème hydratante type Biafine® (AMM pr 1ier degré et 2ième degré superficiel )

  • Traitement local  :

⇒  Excision des phlyctènes

⇒ Désinfection par chlorhexidine

⇒  Pansement non compressif, doigts et orteils séparés à renouveler ts les 2 j  :

  1. Hydrocolloïdes ouFlammazine®  Sulfathiazine d’Ag : antistaph (85%) et antipyo (82%)si 2ième degré
  2. Flammacérium® Sulfathiazine d’Ag + nitrate de Cernium : antistaph (99 %) et antipyo (98%)si brûlures profondes=> protège par une croûte calcifié des bactéries ms empêche de contrôler l’évolution.
  • SAT-VAT
  • Traitement antalgique : palier 1 ou 2(paracétamol ± codéiné)
  • Toute brûlure infectée ou non cicatrisée après 12 j de traitement simple  doit faire l’objet d’un avis spécialisé

 

 

·    Critères d’hospitalisation :

  • Surface brûlés  > 10 %  ou  > 5% chez enfant de moins de 3 ans
  • Ou existence d’1 ou plusieurs des paramètres de gravité suivant :

 

Age< 3 ans  ou > 60 ans

Patho grave préexistante

Toutes brulures profondes

(2 p et 3)

Localisation : face, main, cou, périnée

Type : Brûlures électriques ou chimiques

Circonstance : AVP, incendie en mil.clos,explosion

Social

Soins à domicile impossible

Suspicion de sévices

Suspicion de toxicomanie

 

 

 

 

 

·    Traitement des brulures graves  :

  • Assurer les ffonction vitales :

⇒  Sur les lieux :

  1. Soustraire et éliminer l'agent causal
  2. Déshabillage du blessé
  3. Refroidissement => Lavage à l’eau ou hydrogel  (sf si état de choc ou hypothermie ou brûlure > 1 h )
  4. Envelopper dans des draps stériles pr être réchauffer
  5. Respi :

- Assurer LVAS, O2 au masque, évaleur les risques de lésions respi => laryngoscopie systématique si signes respi

- 2 indications d’intubation : Détresse respi sur suspicion de lésions d’inhalation ou en préventif, en cas de brûlure cervicofaciale : risque d’œdème

  1. Hémodynamique : TA, Fc, restauration immédiat de la volémie → 2 VVPde bon calibre → macromolécules
  2. Neuro : BRULURE SEULE N’ALTERE PAS LA CONSCIENCE
  3. Sonde urinaire si brûlure des OGE
  4.  Mesure T° centrale

⇒ Transport médicalisé

 

  • Bilan paraclinique :

⇒ NFS plaquettes - Groupe sanguin Rh RAI - TP TCA

⇒ Ionogramme sanguin et urinaire, créatinine, glycémie, calcémie

⇒ Transaminases, CpK, myoglobinurie, toxiques

⇒ Gaz du sang et CO

⇒  Prélévements cutanés, HAA, ECBU, ECG, RP ± fibroscopie bronchique

  • En réanimation :

⇒ Lit fluidisé - chambre à sas

⇒  Hydratation → Règle d'Evans : Priorité à l’Albumine en cas de choc

 

Adulte = 2ml/ kg / %SB / 24h

Enfant

1 mL/Kg/% SB / 24 hde Ringer Lactate

+ 1 mL/Kg/% SB/24 h de colloïdes (Alb surtt)

+ 2 000 mL/24 h de besoins de base

1 mL/ Kg/ % SB/ 24hde Ringer Lactate

+ 1 mL/Kg/% SB/24 h de colloïdes

+ 80 mL/Kg de besoins de base

 

     Au moins 50 % ds les 8 premières heures voir les ?

 

⇒  Nutrition parentérale →  hypercalorique

⇒Antibiothérapie antistreptococcique et antistaphylococcique : si Sd septique patent

⇒ Trzitement antalgique : Morphinique en IV

⇒  Nursing

⇒  Soins ORL et ophtalmologiques

⇒  Kinésithérapie systématique, élevation des extrémités brûlées ± incision de décharge si lésion circonférentiel

⇒  Surveillance

⇒ prévention antitétanique

⇒Soutien Ψ

⇒  Techniques associés :

  1. Possible implants, vêtement compressif, cure thermale

 

  • Traitement local :

⇒ Pansements au bloc opératoire sous anesthésie générale

⇒Nettoyage excision des phlycténes → pansement gras antiseptique à renouveler tous les 24h puis tous les 48h

⇒ Si brûlures très profondes discuter l'indication d'une greffe de peau :

  1. Détersion mécanique ou enzymatique (Elase®) + Flammazine
  2. Bourgeonnement : Hydrocolloide (Comfeel ®) ou Hydrocellulaire (Allvyne®, Thielle®)
  3. Epidermisation :

-  Autogreffe => Peau mince ( prélevé θ crâne) + amplification x 8 : Pas au niv. zone mobile : rétraction

-  Autogreffe => Peau totale ( ‘  ‘  ‘ θ pli inguinal ) + Ø amplification : zone mobile

- Culture de kératinocyte

-  Derme artificiel

 

 

Cas particuliers :

 

·    Brûlures chimiques :

  • CAT : Lavage prolongé à Gd eau (30 min), utilisation de composé amphotères : Diphotérine®
  • Si brûlure par HF (Acide fluorhydrique) : Brûlure profonde avec risque majeur d’hypocalcémie (très avide en Calcémie => Gluconate de Ca ± Hexafluorhydrine (capte Fluor)

 

 

·    Brulures électriques :

  • Prise en charge d’une éventuelle IRA par rhabdomyolyse (alcaliniser, relancer la diurèse)
  • Souvent du fait des lésions profondes => exploration chir précoce
  • Faire un EEG + ECG (médicolégal)
  • Surveillance prolongée car risque de nécrose secondaire.

 

 

Source :

Fiche Rev Prat, RDP 98-99, Poly Samu, Book Ortho, crs fac Griffe, Conf Hippocrate dermato, dossier Estem, QCM Intest 2002

 

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