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Appendicite Aiguë Et Ses Complications

Par admin19

Appendicite Aiguë Et Ses Complications

Publié le Lundi 24 Déc. 2012


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Rôle BU neg ; Echo . Tjs préciser si compliqué ou non. Nbx Dgstic ≠tiel à décomposer en pré, per et postop, ATB préop.



 

Physiopatho (HP) :

 

  • Obstruction du collet de l’appendice par l’hypertrophie des ilôts ?oïdes, la présence d’un corps etranger                      (alimentaires : stercolithes ou parasites : oxyures), la présence d’une tumeur carcinoïde (1 / 1000) : induit stase, pullulation, érosion et bactériémie
  • Par contiguité d’un foyer infectieux gynéco / sigmoïdien
  • Par voie hématogène (exceptionnel)

 

 

Anapath (HP) :

  • Appendicite A catarrhale : hypervascularisat° de l’appendice et réaction séreuse de voisinage
  • Appendicite A suppurée : Présence de fausse Mb à sa surface,réaction péritonéale séropurulente et microthromboses vasculaires
  • Appendicite A gangréneuse (anaérobie) : plage de nécrose voire perforation et réaction péritonéale purulente

 

 

Diagnostic :

 

·         Diagnostic positif  (> 5 ans) :

  • Epidémiologie :

?  Rare avant 3 ans, surtout enfant et jeunes adultes (< 20 ans)

  • Signes fonctionnels :

?  L’appendicite aiguë est la cause la plus fréquente des douleurs abdominales aiguës => 25 %

?  Douleur :

  1. Spontanée, modérée, continue, lancinante, sans horaire
  2. D'abord périombilicale ou épigastrique, migre ensuite au niveau de la FID=> (au début, dl viscérale vraie par irritation du péritoine viscéral (innervé par SNA non latéralisé), puis aggravation de l’inflammation et irritation du péritoine pariétal (innervé par SNC, latéralisé)).

? Fébrile : ? 38 ° C

? Vomissements, arrêt du transit et plus rarement diarrhée (surtt enfant)

? Etat général marqué : faciès terreux, yeux cernés

? Possible S urinaire déroutant (20 %)

  • Examen clinique :

? Langue saburrale (non spécifique, présent ds toute suppuration profonde)

?  Dl provoquée au pt de Mac Burney (? ext, ? int)

?Associé parfois à des S d’irritation péritonéale : Dl à la décompression, défense, contracture, plastron

 

 

S de Mac Burney

S de Blumberg

S de Rosuing

S de Jacob

Dl compression FID

Dl décompression FID

DL compression FIG

Dl décompression FIG

 

?   TR : Normal  mais douleur du cul de sac de Douglas si compliqué ou pelvienne

  • Examens complémentaires :

?  HLPN  > 10 000 mm3 = bon critère paraclinique ; CRP ? ? :

  1. BU ± ECBU comme S négatif

? ASP souvent normal parfois iléus réflexe avec 1 NHA sentinelle en FID / stercolithe

?  Echo appendiculaire :

  1. Peut etre très utile en cas de tableau peu franc : 1ière intention
  2. Signes echo direct :

-  ?Ø appendice > 6 mm

-   Infiltration graisse périappendiculaire

-   Mac Burney échoG

-   ± stercolithe : image calcique avec cône d’ombre postr

  1. Utile au diagnostic différentiel pour éliminer un cause gynéco, urologique, iléite,…

? TDM peut être utile en cas de forme compliquée ou si échoG normal avec suspicion : + discuté

 


·         Diagnostic topographique :

 

  • Formes les plus fréquente :

 

 

Pelvienne

Sous hépatique

Mésocoeliaque

Rétrocaecale

Position  ?ble

Du caecum, +fqt chez ?

Du caecum

De l’appendice

De l’appendice

SF et SP

Dl basse, défense hypoG

S urinaire: rétent°, dysurie

S rectaux : ténesme, diarrhée

TR : Dl latérorectale Dt

Négatif :BU -,Ø retard règle

Dl ds HCD simulant une cholécystite A

 

Tableau périombillical avec ileus réflexe

Dl + post(lombaire) Psoïtis (flex° antalgique)

Peu de S pariétaux :profond

TR ?  

Evolution

Péritonite localisée avec abcés du cds de Douglas

 

Occlusion fébrile par agglutination des anses grêles autour.

Abcés rétrocaecal avec diffusion pariétocoliq et sous hptq

Dgstic ?tiel

Salpingite, GEU, Torsion annexe

Sigmoidite

-Cholécystite A

-Hépatite Aigue

3 causes d’OIA fébrile

-Appendicite A

-Cholécystite A

-Diverticulite A

Inf Urinaire : PNA

Colique néphrétique

 

  • Autres formes possibles :

?Malposition caecale => caecum à G

?Variation anat appendice :

  1. Intraherniaire
  2. Latérocaecal ext

 

 

·         Forme compliquée :

  • survenue brutale :

 

 

 


  • Autre complication : Abcés hépatique à distance

 

·         Formes cliniques selon l’age du patient :

  • Enfant < 4 ans => Diagnostic plus difficile car :

? Affection rare (< 2% avant 2 ans), fréquence des formes ectopiques

? Tableau – typique : Fièvre > 39°C, en dhs complicat° => examen moins contributif avec évolution vers plastron –péritonite après accalmie « traitresse » de Dieulafoy

? A cet âge, ne pas méconnaitre une I.I.A.

? Appendicite toxique de Dieulafoy : Prostrat°, ? hémorragique, tachycarde, AEG et Ø T°C, examen cliniq pauvre

  • Nourrisson :

?  Exceptionnel => mortalité 50 %

  • Vieillard :

? Retard diagnostic car S sournois : Ø T°c, Ø HPLN => mortalité = 10 %

?  2 types d’évolution classique :

  1. OIA fébrile
  2. Tumeur inflammatoire caecale (éliminer K colique)

 

 

·         Diagnostic différentiel :

 

Préop

Perop

Postop

Inf urinaire, colique néphrétique

Salpingite, pyosalpinx, torsion de kyste ovarien, GEU

Sigmoïdite (sigmoide long)

K du caecum=> vieillard

I.I.A. => enfant < 4 ans

Lésion carrefour iléocaecal

-Iléite de Crohn

-Yersinia PseudoT et entérocolitica

 Tuberculose, salmonellose, shigelle

-Meckelite,

-Diverticulite colon D

-Adénolymphyte mésentérique

-Mucocèle appendiculaire

Lésion appendiculaire de contiguité

 

-Tumeur carcinoïde

=> non anodin, ttt chir comme adénoK, si va jusqu’à la séreuse => hémicolectomie D

-AdénoK appendiculaire

-Tumeur inflam caecaledu vieillard

 

 

 

Traitement :

 

·         Appendicite Aigue non compliquée :

  • Urgence chirurgicale
  • Hospitalisation en chirurgie digestive
  • A jeun, bilan préop, cs anesthésie, VVP
  • Autorisation parentale d’opérer (si mineur < 18 ans)
  • Sous AG
  • ATB préop « flash » systématique (active sur anaérobie)
  • APPENDICECTOMIE :

? Voie d’abord : Laparotomie iliaque dte (Mac Burney) ou mieux Laparoscopie

?  Exploration : position appendice, caecum, vérifier le mésentère, la dernière anse grêle, 70 dernier cm du grêle (Meckel)

?Ligature du méso-appendiculaire

?  Ligature et section de l’appendice

?  Prelevement liq péritonéal=> bacterio, toilette péritonéale si besoin

  • Examen anapathde la pièce d’exérèse
  • SURVEILLANCE postop
  • Suites simples : Reprise alimentaire progressive sur 24 h, levée à J2, sortie entre J2 et J5.

 

Avantage coelio

Inconvenient coelio

Evite large cicatrice si obèse

Permet explo si doute (?jeune)

Variat° topoG de l’appendice

Si péritonite, évite une laparo médiane en mil. septiq

Moins d’adhérence => ? OIA

Durée d’hospit id.

Risq infectieux id

R spécifiq grave et rare

 

 

·         Péritonite :

  • Voie iliaque Dte élargie (localisée ou abcés app.) ou laparotomie médiane (péritonite généralisée)
  • Evacuation collection + toilette péritonéale + drainage large (Cds Douglas + FID)
  • Eradication foyer infectieux (appendicectomie après libération prudente => en cas d’abcés appendiculaire, l’appendicectomie se fait à distance : 6 mois)
  • ATB large en pré-per et postop

 

 

Complications postop :

 

  • Précoce :

?  Abcés de paroi si fiévre persiste en postop, y penser ! Fréquent

?Sd du 5ième jr : à J5, réascension T°C, S subocclusif (NHA) du à un petit foyer résiduel => ttt chir ou spontanée

?  Péritonite postop : par lachâge du moignon : fistule caecale => chir en urgence

?OIA post op sur foyer résiduel=> Ileus paralytique (rarement méca)

?Abcés cds de Douglas: si réapprition de la fièvre avec Sd infectieus franc, S urinaire (dysurie, pollakiurie), ralentissement du transit et émission de glaires rectales.

?  Choc septique (rare) en cas de loca secondaire péritonéale

?  Eviscération= désunion d’une plaie opératoire

  • Tardive :

?Occlusion sur bride

? Eventration= relachement d’une cicatrice abdominale post chir

 

 

Source : Fiches Rev Prat, Impact 97 HGE, Med Line Pedia, CONF P.E.Colombo, cours de Rx Gallix D2, QCM Intest 2000

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Rina Ajouté le 2013-10-12 16:06:34
renseinmant bien important.merci

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