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Angines

Par admin19

Angines

Publié le Mercredi 14 Nov. 2012


Angines sur facebook
Streptocoque Virale MNI Pénicilline



 

Généralités

 

  •   Epidémiologie:

⇒  Inflammation aiguë douloureuse et fébrile des amygdales palatines : amygdalite

⇒  Touche préférentiellement l'enfant de moins de 5 ans, se manifeste à partir du 4e mois

⇒  La majorité des angines est d'origine virale

⇒  Angines bactériennes : Strepto ß- hémolytique du groupe A, pneumocoque, Hæmophilus et plus raret straph doré

  •   Diagnostic :

⇒      Clinique :

  1.   Douleur pharyngée à type de striction, le plus souvent brutal, odynophagie, otalgie - >Inspection oropharynx
  2.  ADP (fréquemment bilat, sensibles et sous digastriques), fièvre, éruption cutanée, AEG

⇒      Paraclinique :

  1.   Bactériologie : intérêt qu'en cas de suspicion de diphtérie, syphilis, angine de Vincent, cz patient immuno-déprimé…
  2. Tests de Dc rapide de strepto béta-hémolytique du groupe A ne sont pas encore de pratique courante en France

 

 

Type anatomo-clinique

Aspect clinique

Signes cliniques d’orientation

Etiologies probables

Traitement

Erythémateuse

Amygdale érythémateuse

Pharynx inflammatoire

Toux, myalgie, coryza, conjonctivite

Virus

Bactérie ±

Ds le doute (= pas de test de Dc rapide réalisé) : traitement idem angine à strepto

Muguet

Candida Albicans

Antifongiques locaux (solution buccale) + décontamination digestive

Erythémato-pultacée

Amygdale érythémateuse

Enduit pultacé

Fièvre élevée, dysphagie,

ADP cervicale

Nausées, vomisst

Bactéries : strepto ß-hémolytique A

 

Péni G/V (Oracilline), 10 j

 

3 millions d'UI/j (50 000 à 100 000 UI/kg/j cz l'enfant)

Si CI : macrolide

Pseudo-membraneuse

Amygdale érythémateuse

Enduit blanc grisâtre

Luette non touchée

Fausses membranes adhérentes très extensives

PolyADP

SMG

EBV

CI Péni A (rash cut)

Syndrome toxique

Absence de vaccination

Corynebacterium diphtariae

péni G ou macrolides

± sérothérapie

Vaccination

Isolement

Ulcéro-nécrotique

Perte de substance

 

Enduit grisâtre

 

Haleine fétide

Unilatéralité

Mauvaise hygiène bucco-dentaire

Angine de Vincent

Association fuso-spirillaire

Péni G + métronidazole 10 j

Eradication des foyers infectieux dentaires

Unilatéralité

Induration amygdalienne

ADP cervicale

Syphilis (Treponema pallidum)

Péni G

Bilatéralité

AEG

Sd hémorragique

Hémopathie

Déficit immunitaire

 

Vésiculeuse

Pharynx rouge

Erosions pharyngées vésiculeuses diffuses

Eruption cutanée

Herpès

Virus Coxsackie

Pas de traitement spécifique

Traitement sympto antalgique, antipyrétiques

 

 


Angines érythémateuses et érythémato-pultacées (les plus fréquent :

 

80 – 90 % des angine)

 

 

·        Etiologie    :

 

  •   Virus(le plus fréquent) : adénovirus, myxovirus influenzae et parainfluenzae VRS, enterovirus
  •   Streptocoque ß-hémolytique du groupe A (le plus  redouté car complications)
  •   Plus rarement staphylocoque aureus, pneumocoque, Haemophilus
  •  Fusobacterium necroforum, Chlamidiae, gonocoque, MNI

 

·        Clinique     :

 

  •   Dysphagie, odynophagie, otalgie, fièvre
  •   Oropharynx rouge vif, uniforme avec amygdales tuméfiées
  •   Oedème incstant des piliers / voile / luette (érythémateuse)
  •   Parfois enduit blanc crémeux détachable à disposition punctitorme sur les amygdales (érythémato-pultacées)
  •   En faveur origine virale : coryza, laryngite, trachéo-bronchite, conjonctivite associée
  •   En faveur origine strepto : rougeur écarlate de la gorge, polynucléose sanguine importante

 

 

·        Evolution :

 

 

 

  •  Favorable en 8 j le plus souvent
  •   Complications loco-régionales     :

⇒      Phlegmon péri-amygdalien : suppuration développée entre la capsule de l'amygdale et les muscles pharyngés :

  1.   +tôt ado / adulte jeune
  2.   Angine, douleur importante, trismus, aphagie -> hypersalivation
  3.   Voussure du pilier antérieur, œdème luette, amygdale refoulée en dedans (-> à peine visible), isthme du gosier déporté du côté opposé à la voussure
  4.   Palpation cervicale douloureuse, ADP sensibles / empâtement de la région sous-angulo-maxillaire
  5.  Traitement : Hospit, Ponction-drainage avec prélèvements bactério (strepto grp A + anaérobies le + svt) -> ATB IV : péni G + métronidazole et relai per os lorsque apyrexie + amélioration signes fctionnels, durée totale 10 j
  6. Amygdalectomie à distance (« à froid ») pour éviter récidives (d’angines et/ou phlegmons)

 

⇒ Phlegmon rétrostylien : rare, peut être grave, Suppuration dvlpée en arr des m. styliens (région de passage des gros vx du cou : carotide int, jugulaire int) 

  1.   Surtout chez l'enfant entre 3 et 10 ans
  2.   Manifestations cervicales au 1er plan : douleurs latéro-cervicales unilat, torticolis douloureux, dysphagie , AEG, température à 40 °C
  3.   Voussure latérale et postérieure qui refoule l'amygdale en avant et en dedans
  4.  Risque évolutif : fistulisation, rupture vasculaire
  5.  Traitement = association médico-chir après TDM

 

⇒      Adéno-phlegmon du cou : suppuration d'un ganglion jugulo-carotidien :

  1.   Surtout chez l'enfant
  2.   Au cours de l'angine, apparition tuméfaction cervicale latérale, sensible, inflammatoire
  3.   Amygdalite sans manifestation pharyngée œdémateuse
  4.   traitement : ATB ± drainage si suppuration collectée (tuméfaction rouge, sensible, fluctuante)

 

  •  Complications générales :

⇒      2ndaires à l’obstruction chronique de l'oropharynx par hypertrophie des amygdales 2ndaire à angines à répétition : Troubles ventilatoires -> syndrome d'apnée du sommeil :

  1.   Tableau clinique nocturne : ronflements intenses, sommeil agité, pauses respiratoires pendant le sommeil, énurésie, cauchemars chez le petit enfant, hypersalivation (oreiller)
  2.  À l'état de veille : fatigue matinale, somnolence diurne, trbles de l'humeur, chez l'enfant : éventuelles difficultés scolaires associées à un retard staturopondéral, chez l’adulte : baisse de la libido
  3.   Complications (peuvent être révélatrices) : cardiopathie liée à l'hypoventilation, déformation thoracique
  4.  Ex oropharynx : importante hypertrophie amygdalienne, cz enfant, hypertrophie adénoïdienne svt associée
  5.   Dc essentiellement clinique ± cfirmation par enregistrement polysomnographique du sommeil
  6.  traitement : amygdalectomie (si SAOS d’autre origine : TDM cervical, Cs ORL, amaigrissement, CPAP…)

 

⇒      En relation avec une infection streptococcique :

  1.   Après délai de 1 à 3 semaines après l'infection
  2.  Glomérulonéphrite aiguë post-strepto : début brutal, douleurs lombaires, fièvre, œdème, hématurie :

- Dc : mise en évidence du strepto (prélèvt de gorge, élévation des Ac sériques) + effondret fraction C3 du cplt
- Evolution le plus souvent favorable, traitement ATB n'a pour but que l'éradication du streptocoque

 

  1.   Rhumatisme articulaire aigu : exceptionnel en Fr, polyarthrite aiguë, fébrile et mobile des grosses articulations, aucune séquelle articulaire, ± manifestations cutanées associées  :

-  Gravité = cardite rhumatismale, d'autant plus fréquent que sujet jeune, peut toucher toutes les tuniques cardiaques : péricardite, myocardite, endocardite

-  Pc à long terme des lésions endocardiques réservé : séquelle valvulaire, risque de greffe bactérienne

-  traitement : 2 objectifs : supprimer foyer streptococcique + éviter surinfection (pénicilline), lutter contre la réaction inflammatoire (repos, corticoïdes)

-  traitement préventif -> traitement systématique par ATB de toutes les angines aiguës susceptibles d'être provoquées par le streptocoque ß -hémolytique (explique la disparition presque totale de cette affection en Fr)

 

  1.  Chorée de Sydenham, érythème noueux post-strepto

 

·        Scarlatine :

 

  •   forme particulière d'angine à streptocoque A
  •   MDO n°4, très contagieuse : éviction et traitement des sujets contact
  •  Clinique : angine érythémateuse + céphalées, vomissements, fièvre à 39-40°, exanthème (pas d’intervalle de peau saine), aspect souffleté du visage, langue framboisée, ADP cervicales
  •   Traitement : pénicilline ou macrolide pendant 15 jours, 1 semaine pour les sujets contact

 

 

·        Traitement :

 

  • ATB :

⇒  Clinique ne permet pas de faire la différence entre strepto et virus -> en l’absence de test Dc rapide (TDR) du strepto ß-hémolytique grp A ou si TDR + -> ATB, toute de réf = Péni V (Oracilline®) 3 millions d'UI/j (50 000 à 100 000 UI/kg/j chez l'enfant) pendant 10 j, Si CI : macrolide

⇒ Autres traitement ~ aussi efficace avec durée + courte 5-6 jours (Amoxicilline, C2G ou C3G orale, Azithromycine)

⇒ Si TDR – mais enfant ou facteur de risque de RAA (ATCD de RAA, âge 5-25 ans, angines à répétition à strepto, facteurs environnementaux propices, séjour en région d’endémie) -> contrôle bactériologique (culture)

⇒  Si TDR – sans fdr : traitement symptomatique seul

⇒  Attention Amoxicilline (rash cutané en cas de mononucléose infectieuse)

  •   Associer : antipyrétiques et antalgiques (paracétamol, aspirine) +/- collutoires locaux

 

 

Angines pseudo-membraneuses

 

·        Etiologie  :

 

  •   MNI (EBV) : cause la plus fréquente
  •   Diphtérie (exceptionnelle)
  •   Rarement pyogènes, germes banal (staphylocoque doré, strepto A, pneumocoque ou C. Albicans)

 

 

·        Mononucléose infectieuse :

 

  •  Adulte jeune, Altération de l'état général, asthénie très marquée et fièvre
  •   Angine polymorphe, pseudo-membraneuse (avec fausses membranes localisées à la loge amygdalienne sans déborder sur la luette) le plus souvent, ou érythémateuse / érythémato-pultacée
  •  Oedème de la luette avec lésions pétéchiales (piqueté purpurique)
  •   Adénopathies constantes et splénomégalie fréquente
  •  MNI test +, test de Paul Bunnel et Davidson +, ± anticorps anti-VCA de type IgM
  •  Traitement sympto uniquement (pas de traitement étiologique), corticothérapie si formes sévères
  •  Pénicilline A contre-indiquée (risque d'apparition d'un rush cutané)

 

 

·        Angine diphtérique :

 

  •  Epidémiologie   :

⇒ Maladie à déclaration obligatoire n°6 due au bacille de Klebs-Loeffler (corynebacterium diphteriæ, BG+) qui produit une toxine(toxi-infection -> HAA servent à rien)

⇒  Exceptionnel en France (moins de 10 cas/an)

⇒  Surtout le jeune enfant de moins de 6 ans

  •   Clinique   :

⇒  Incubation de 3 à 7 jours, fièvre à 38-38,5°, AEG, érythème diffus de l'oropharynx

⇒  Angine à fausses membranes avec amygdales rouges recouvertes d'un enduit grisâtre et adhérent pouvant s'étendre au voile du palais et aux piliers amygdaliens

⇒ Coryza unilatéral parfois muco-sanglant

⇒ Adénopathies sous-maxillaires bilatérales

⇒ Complications locales : Atteinte laryngo-trachéale (dysphonie et toux) : croup laryngé

  •   Paraclinique :

⇒  hyperleucocytose avec polynucléose

⇒  Prélèvement de gorge (périphérie des fausses membranes) et de fosse nasale, ex direct (BG +) + cultures

  •   Traitement :

⇒      En l'absence de vaccination, sérothérapie après les prélèvements bactériologiques et MNI test :

  1.  50 000 UI chez l'adulte / 10 000 à 30 000 UI chez l'enfant
  2.  selon la méthode de Besredka (injections SC ou IM à 15 min d'intervalles : 1/10 de ml puis 1/4 de ml puis le restant de la dose) à cause des risques de réactions anaphylactiques

⇒      Antibiothérapie par pénicilline G ou macrolides

⇒      Isolement pendant 30 jours

⇒      Prévention: vaccination

⇒      En pratique, on attendra d'avoir éliminé une MNI pour débuter le traitement (MNI-test)

  •   Complications : « CROUP » et neuropathie périphérique   :

⇒       1 à 3 mois après l'angine, apparition d'une paralysie du voile du palais, puis de l'accommodation puis une neuropathie démyélinisante sensitive des Mbs infs régressive sur 3 mois.

 

 

 

Angines vésiculeuses

 

·        Etiologie : Herpès (primo-invasion), Coxsackie A (bilat), Zona (unilat)

 

·        Clinique :

 

  •   Angine herpétique : début brutal, douleur intense, température élevée, vésicules en bouquet qui s'exulcèrent, minimes ulcérations à contours polycycliques et limitées par un halo érythémateux, ± extension à oropharynx, cavité buccale (gingivo-stomatite), herpès labial
  •   Herpangine (Coxsackie) : fréquente chez le jeune enfant (1 à 7 ans), période estivale, fièvre, douleur pharyngée modérée, vésicules limitées aux piliers et au voile, d'évolution bénigne en quelques jours
  •   +/- secondairement aspect ulcéro-nécrotique en cas de surinfection
  •   A noter : sd pied main bouche liée à une infection par coxsackies : angine vésiculeuse + éruption maculo-papuleuse puis vésiculaire des plantes des pieds et des paumes des mains

 

 

·        Evolution : Favorable en général :

 

  •   Complications possibles chez l'immunodéprimé (extensions locorégionales. virémie...)

 

·        Traitement : local sauf si complications + traitement symptomatique

 

         antalgique et anti-pyrétique

 

 

 

Angines ulcéro-nécrotiques

 

·        Etiologie  :

 

  •  Anaérobies : Fusobacterium necroforum (fusispirilles) + spirochète (du genre Borrelia), enfant = angine de Vincent
  •   MNI, Syphilis, tularémie
  •   Autres étiologies + rares mais ne doivent pas être négligées : chancre syphilitique, hémopathie, cancer

 

 

·        Angine de Vincent (la plus fréquente)

 

  •   Clinique :

⇒  Infection par l'association du Fusobacterium nécrophorum et du treponema vincentii

⇒Chez l'adolescent ou l'adulte jeune ayant une mauvaise dentition

⇒  Signes généraux peu intenses, Haleine fétide

⇒  Ulcération amygdalienne unilatérale à bords surélevés avec fausse membrane grisâtre facile à décoller

⇒  Adénopathies homolatérales (sous digastrique)

⇒  Diagnostic apporté par l'examen bactériologique direct en montrant l'association fuso-spirillaire

  •   Evolution : favorable
  •   Traitement : péni G et métronidazole pendant 10 jours et éradication des foyers infectieux dentaires

 

 

·        Chancre syphilitique de l'amygdale (rare) :

 

  •   Ulcération peu profonde, amygdale indurée
  •   ADP : gros ganglion indolore entouré de ganglions plus petits
  •   Prélèvement de gorge : tréponème, Sérologies + entre le 8e et le 15e jour

 

 

·        Diagnostic différentiel d’une ulcération amygdalienne : cancer de l'amygdale :

 

  •   ulcération profonde, irrégulière, très indurée, saignante au contact + ADP satellite mobile, dure, indolore
  •   Biopsie au moindre doute

 

Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 97, Médifac, QCM Intest, Medline thérapeutique

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