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Anémies Hémolytiques Auto Immunes

Par admin19

Anémies Hémolytiques Auto Immunes

Publié le Lundi 17 Déc. 2012


Anémies Hémolytiques Auto Immunes sur facebook
Définition,Etiologies, Diagnostic clinicobiologique et immunologique,Formes cliniques,Principes du traitement ,Classification des AHAI ,Classification des anémies hémolytiques ,Etiologies



 

Définition

 

  • Anémie hémolytique acquise extracorpusculaire chronique ou aiguë par l’action d’auto Ac libre (sérique) ou adsorbés sur les GR dirigés contre les Ag de la mb érythrocytaire (système rhésus, Ii, P)

 

Etiologies

 

·     AHAI chaudes  80 % :

  • Idiopathiques 50 %
  • Secondaires   50 % :

⇒Sd lymphoprolifératif : LLC, LMNH, Waldenstreom

⇒Connectivites : lupus (AHAI + PTI = Sd d’Evans), PR, Goujerot Sjogren, sclérodermie, dermatomyosite

⇒Médicamenteux : Aldomet = alpha méthyl dopa(15% des sujets traités, réversible en qq j), L-Dopa

⇒Affection autoimmunes : Associations avec une myasthénie, thyroïdite, cirrhose biliaire primitive

⇒Patho ovarienne : Adénocarcinome ovarien, kyste dermoïde de l’ovaire

⇒Déficit immunitaire congénital ou acquis (VIH)

  •  Elles sont le plus souvent chroniques. Ce st généralement des IgG.

 

·     AHAI froides 15 % :

  • Forme chronique : Maladie des agglutinines froides (Homme de 50 ans) :

⇒Anémie hémolytique chronique modérées avec des poussées déclenchées par l’exposition au froid associées à un acro-syndrome lié au froid : Raynaud des extrémités, cyanose du nez/oreilles et livedo

⇒Caractérisé par l’agglutine froide : Ig M Kappa monoclonale de spécificité Ii présente à un taux très élevée

⇒Etiologie inconnue mais pouvant évoluer secondairement vers un Waldenstrôm ou un lymphome.

  • Forme aigue transitoire post infectieuse :

⇒Pneumopathie à mycoplasmeou infectionvirale (MNI ; CMV, grippe, oreillons, rougeole, hépatites virales, varicelle) => IgM anti I

 

 

·     hémolysine biphasique de spécificité anti-P = froid + chaud :

  • Soit primitive (Hémoglobinurie paroxystique a frigore), soit secondaire liée à une affection rhinopharyngée de l'enfant, une rougeole, aux oreillons ou post syphilis :

⇒Tableau hémolytique brutal avec hémolyse intravasculaire avec hémoglobinémie et hémoglobinurie déclenchée par le froid.

⇒Le test de Coombs direct est de type mixte : IgG + complément et l'Ac est une hémolysine biphasique de spécificité anti-P. Ces anticorps se fixent à froid et provoquent la mise en action du système du complément qui ne peut s'activer complètement qu'à chaud (d'où les caractéristiques chimiques et biologiques de ce Sd)

 

 

Diagnostic clinicobiologique et immunologique :

 

·     Clinique  :

  • Syndrome anémique d’intensité très variable (forme chronique ou aigue) :

⇒Asthénie, vertiges, pâleur cutanéo-muqueuse, dyspnée d'effort (=>de repos), tachycardie, souffle systolique anorganique voire : angor fonctionnel, céphalées, lipothymies, acouphènes ou myodesopsies si plus sévère

  •  Syndrome hémolytique d’intensité très variable :

⇒Du subictère conjonctival jusqu'à l'ictère à bilirubine libre franc avec urines et selles foncées

⇒Splénomagalie

 

·     Biologique :

  • Les signes sont différents selon s’il s’agit d’une forme chronique (mise en place des mécanismes de régénération médullaire) ou aigue (pas de compensation, intensité)
  • NFS-plaq, réticulocytose :

⇒Anémie normochrome régénérative et normocytaire (macrocytaire si régénération)

⇒Hyperréticulocytose (>120 000/mm3), hyperleucocytose et myélémie (S de régénération). Ces signes sont retardés ds les formes aigues.

⇒Plaquette souvent normale (sf Sd d’Evans)

  • Frottis sanguin : macrocytose avec anisocytose et polychromatophilies, érythroblastose, hyperleucocytose et myélémie. Il permet d’éliminer des anomalies évocatrices d’origine corpusculaire.
  • Bilan d’hémolyse :

⇒Haptoglobine effondrée (transporte Hb), Ldh élevée, hyperbilirubinémie libre(décalée si forme aigue) avec augmentation de l'urobiline urinaire et le stercobilinogène fécal.

⇒En cas d’hémolyse intravasculaire (aigue), on retrouve aussi une hémoglobinémie, hémoglobinurie.

⇒TGO-TGP, Pal, γGT : normale, élimine une cause hépatique

 

 

·     Immmunologique :

  • Test de Coombs direct:

⇒Grâce à un sérum d’anti-globuline humaine, il permet de déceler le fragment Fc d’Ac fixés in vivo sur les GRet de les typer. Il réalise une hémagglutination des érythrocytes.

  1. 1° temps: antiglobuline polyvalente => + quelque soit la nature de l’Ac fixé
  2. 2° temps: antiglobulines spécifiques : anti-IgG, anti-complément

Rq : On ne peut rechercher les IgM à la surface des GR de façon directe : seulement Coombs indirect.

⇒3 types de résultats :

  1. de type IgG : le plus souvent c’est une sensibilisation des GR par un Ac chaud de classe IgG reconnaissant svt un Ag voisin du système Rhésus
  2. de type complément pur : témoin d’un Ac froid de classe IgM fixant le complément. Ces Ac ont svt des spécificités apparentées à l'antigène I. Plus rarement, il s'agit d'une hémolysine biphasique de classe IgG et souvent de spécificité anti-P.
  3. de type mixtes de type IgG + complément : interprétation plus délicate. Dans les cas, les plus simples ce sont des anticorps de classe IgG qui fixent le complément. Possible association d'auto-anticorps IgG et IgM dont seule l'IgG resterait fixée alors que l'IgM laisserait le C3 activé fixé comme seul stigmate de son passage.

⇒Attention, Coombs aussi plus si AH immuno-allergique, AH allo-immune (transfusion, néonat.) => diag. différentiel

  • Coombs indirect

⇒Recherche d’Ac libre ds le sérum du patient

⇒Permet l’identification des Ac mais négatifs si tous les Ac sont fixés.

⇒Permet titrage des agglutinines froides qui peuvent avoir une activité hémolysante in vitro = hémolysines

  • Coombs direct et indirect peuvent être réalisés à différentes températures : 4° et 37°C afin de connaître l’optimum thermique : AutoAc chauds ou froids
  • Elution directe de l’auto-Ac (pas réalisé en pratique)

⇒L'élution se pratique en jouant sur les paramètres physicochimiques de la réaction antigène-anticorps : température, pH, milieu hypertonique… Test de l’Ac élué contre un panel d’hématies-tests de groupes sanguins connus afin de connaître sa spécificité 

  • Epreuve isotopique au chrome 51 : utile pour préciser le site de l'hémolyse et guider les indications d'une splénectomie.

 

Formes cliniques

 

·     AHAI de forme progressive chronique avec hémolyse extravasculaire :

  • AutoAc : type chaud de classe IgG ayant souvent une spécificité antirhésus et ne fixant pas le complément et ayant un optimum thermique à 37°C.
  • Etiologie (cf) : idiopathique ou secondaire (connectivite, MAI, Hémopathies, Aldomet®, ovaire, immunodéprimé)
  • Hémolyse extravasculaire prédominant au niveau de la rate
  • Clinique/biologique : Sd anémique et hémolytique d’installation progressive, bien supporté, avec signe de régénération medullaire. Splénomégalie présente.
  • Traitement : efficacité de la corticothérapie et de la splénectomie

 

·     AHAI de forme aiguë brutale avec hémolyse intravasculaire :

  • AutoAc : type froid de classe IgM ayant souvent une spécificité antiI fixant le complément et ayant un optimum thermique à 4°C
  • Etiologie : Pneumopathie à mycoplasme ou infectionvirale
  • Hémolyse intravasculaire prédominant au niveau de la rate et du foie
  • Clinique/biologie : Tableau de choc hémolytique :

⇒Installation brutale designes généraux : malaise général, frissons, hyperthermie, dl abdo, vomissements, lombalgies avec Sd anémique (anoxie cérébrale: convulsion; coma au max) et ictérique rapidement progressifs avec retentissement rénal de l’hémolyse aigue intravasculaire (IRA organique : nécrose tubulaire aigue )

⇒Anémie majeure (<5 g/dl) avec signes de régénération décalés, idem pour la bilirubine.

⇒Hémoglobinémie et hémoglobinurie

  • Traitement : cf : cortico +/- sensible selon forme, transfusion si risque vital, plasmaphérèse, réanimation

 

Principes du traitement :

  • L’évolution des AHAI secondaires dépend de la cause. La cure de la cause entraîne le retour à l’état normal.
  • Les AHAI idiopathiques évoluent de façon chronique avec succession d’épisodes hémolytiques aigus.

·     Traitement de fond des AHAI à auto-anticorps chaud :

  • Acide folique
  • Corticothérapie :

⇒Prednisone : 1,5 mg/kg/j en première intention en ttt d’attaque puis décroissance très progressive pour ne laisser que la dose minimale efficace. Il peut apparaître une corticodépendance (fréquente) voire une corticorésistance d’emblée. Mesures associées à la corticothérapie.

⇒Les corticoïdes inhibent l’activité macrophagique et diminuent la synthèse des anticorps. Le coombs peut se négativer.

  • Splénectomie :

⇒Elle est pratiquée en cas d’échec de la corticothérapieou corticodépendance pr des doses élevées de corticoïdes.

⇒Résultats d’autant meilleurs qu’il existe une séquestration splénique importante (objectivée par épreuve isotopique au Chrome 51) et un test de Coombs positif à IgG seule.

⇒Précédée par la réalisation d’une vaccination anti-pneumococcique et elle est contre-indiquée avant 5 ans (risque d’infections sévères à coccies, haemophilus influenza)

  • Immunosuppresseurs : Cyclophosphamide, azathioprine :

⇒Ils ne sont utilisés qu’après échec des traitements précédents en raison de leur toxicité médullaire et du risque leucémogène qui leur est associé.

 

 

·     Traitement de fond de la maladie des agglutinines froides :

  • En prévention des épisodes d’hémolyse, protection contre le froid
  • En cas d’hémolyse aiguë grave, utilisation de plasmaphérèse
  • Dans les formes graves, les immunosuppresseurs peuvent être indiqué en traitement de fond
  • Les corticoïdes sont peu efficaces.
  • Traitement par acide folique

 

 

·     Traitement d’une AHAI aigue = agglutinine froide :

  • Réanimation du choc
  • Transfusion de culots globulaires phénotypés (efficacité transitoire, peut être parfois dangereux) : En cas d’hémolyse aiguë avec anémie menaçant le pronostic vital, une transfusion sera effectuée chez un patient pris en charge dans un service de réanimation. Un bonne coopération des cliniciens et du centre de transfusion sanguine est nécessaire. On transfusera du sang réchauffé à 37°C en cas d’hémolyse aiguë par agglutinine froide.
  • Plasmaphérèses  ou échanges transfusionnels

 

 

Classification des AHAI => Interet pronostic et thérapeutique :

 

 

Coombs direct

Type

Ag

T°C

Clinique

Etiologies

Traitement

Evolution

antiIgG

compl

I

+

-

IgG

Anti

D,c,e

rhésus

Chaud

AHAI de l’adulte

Progressif, chronique.

Hémolyse extra-vasc spléniquestt.

Anémie d’intensité variable

-Idiopathique

-LLC, LMNH,Waldem             -Lupus et autres connectivites /MAI

-Tumeur ovarienne

-Aldomet®

-deficit immunitaire

Corticothérapie splénectomie

 

Evol svt favorable mais rechutes

II

+

+

mixte

Chaud

III

-

+

Compl

Anti I

Chaud

-AHAI de l’adulte

-AH svt discrète, chronique

-Hémolyse diffuse, hépatique stt

Sd lymphoprolifératifsvt

CorticoT inefficace

IV

-

+

IgM

Anti I

 

Anti Ii

Froid

AHAI aigue transitoire postinfect :mycoplasme / virale (MNI, oreillon..)

 

Mie agglutines froides : chroniquecaractérisé par un acroSd.

Mycoplasme / virale(MNI, oreillon)

 

Idiopathique ±hémopathie lymphoide

Eviction du froid

Cortico ± efficace

 

CorticoT/splénect.inefficace

V

+

+

IgG

Hémo      lysine biphasiq

 

Anti-P

Froid+ chaud

Hémoglobinurie paroxystique a frigore : crises aigue d’hémolyse avec hémoglobinurie déclenchées par le froid

-Idiopathique

-Affection rhinopahryngé de l’enfant, Syphilis, oreillon, rougeole

Eviction du froid

Cortico ± efficace

 

 

Classification des anémies hémolytiques :

 

·     Corpusculaires (constitutionnelles, héréditaires) :

  • Anomalies de la mb

⇒Sphérocytose héréditaire= MC

⇒Elliptocytose, acanthocytose…

  • Hémoglobinopathies :

⇒Thalassémies

⇒Drépanocytose

⇒Hémoglobinose C,D,E

  • Anomalies enz :

⇒Déficit en G6PD=> hémolyse aigue intravasculaire

⇒Déficit enpyruvate kinase

 

 

·     Extra-corpusculaires (acquises) :

 

  • Immuno = Coombs plus

⇒AHAI

⇒AH immuno-allergique : Ac circulant actif en présence médocs  :

  1. IgG : péni, céphalo
  2. Complément : rifampicine, quinine, INH, sulfamide, phénacétine

⇒AH allo-immune

  • Non immuno :

⇒Mécanique (hémolyse intravasculaire, schizocytes, LDH­­) :

  1. Valves mécaniques
  2. Lithiases biliaires
  3. Microangiopathie thrombotique : SHU, PTT (=moschowitz), néphroangiosclérose maligne, Eclampsie
  4. K métastatiques diffus
  5. CEC

⇒Infectieuse (palu, bact. babéiose …) ® AH fébrile =HAA

⇒Toxique : saturnisme, venin, champignons, médocs(sulfamides, phénacétine, sulfones)

 

 

·     Hémoglobinurie paroxystique nocturne (corpusculaire acquise) = maladie de Marchiafava-Micheli :

  • Rare, pathologie acquise corpusculaire de la mb érythrocytaire =>  hémolyse intra-vasculaire
  • 1/3 se présente sous la forme d'une pancytopénie modérée.
  • Evoquer le diagnostic devant des stigmates d'hémolyse + thrombopénie et (ou) neutropénie, stt si atcd de thrombose veineuse.
  • Myélogramme + BOM : Aspect hypocellulaire ou normocellulaire (sans myélofibrose, ni signe de dysmyélopoïèse).
  • Diagnostic / test de Ham-Dacie : Mesure l'hémolyse in vitro des GR du patient en présence de complément.
  • Due à un déficit d'expression de molécules ancrées à la mbrane çaire par un système glyco-lipidique ; le système GPI (glycosylphosphatydil-inositol). par mutat° du gène PIG-A. =>  diag par cytométrie en flux. Ce déficit touche les 3 lignées sanguines et les rend vulnérables à l’action du complément

 

 

Etiologies : KATI WILL CALL  :

  • Kyste ovaire
  • Agglutinines froides
  • Tumeur épithéliale
  • Infection virale
  • Waldenstroem
  • Idiopathique
  • Ldopa
  • LLC
  • Cirrhose biliaire primitive
  • Aldomet
  • LMNH
  • Lupus

 

Source : Fiches Rev Prat, medline, rdp, Mothy, Medifac, Cours Montpellier DCEM 1, QCM Intest 2000

 

 

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