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Actualités dans la prise ne charge des kératoses actiniques (ka)

Par Dr Pierre FRANCES

Actualités dans la prise ne charge des kératoses actiniques (ka)

Publié le Jeudi 28 Nov. 2013


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Actualités dans la prise ne charge des kératoses actiniques (KA) - Dermatologie.



La prise en charge des KA dépend des caractéristiques de ces dernières (caractère isolé, hypertrophique, confluentes…), mais aussi des localisations qui peuvent donner un risque élevé de transformation maligne (oreilles, lèvres, mains). Il faut également tenir compte du contexte social, de l’observance attendue, du coût, et du statut immunitaire du patient.

La règle la plus importante est de s’assurer du diagnostic de KA en réalisant une biopsie, ou une exérèse chirurgicale d’emblée.

Le traitement chirurgical de la KA est effectué dans le cas d’une récidive dans les suites d’une cryothérapie bien conduite (au-delà de 2 séances), dans les cas de formes hypertrophiques, ou les formes hyperkératosiques. Ces dernières font penser à une éventuelle transformation maligne en carcinome épidermoïde.

La cryothérapie est une technique simple peu coûteuse (avec une rémission de 83%) qui est un traitement de 1ère intention. Cependant l’efficacité de cette technique est très opérateur dépendant, et dans les suites il est possible de rencontrer des cicatrices hypopigmentées.

Le curetage et électrocoagulation est rapide et comporte peu de risques pour les patients sous anticoagulants. On la réserve aux formes hyperkératosiques et non suspectes.

Le 5-fluorouracile (5 FU) est un antimitotique très actif sur les formes à croissance rapide, et on le préconise dans les formes pré-épithéliomateuses (1 à 2 applications par jour durant 3 semaines). Le taux de rémission est variable pouvant aller de 43 à 96%. Près de 65% des patients ont des récidives au bout de 12 mois. De plus les effets secondaires (douleur, chaleur locale, prurit)  limitent son utilisation.

L’imiquimod immunomodulateur topique. On effectue en général dans les KA trois applications/ semaine durant 1 mois, ce qui constitue un cycle. La rémission complète avec un cycle est comprise entre 26 et 37%, et pour deux cycles elle est de 55%. Au bout de 12 mois, les récidives sont objectivées pour une fourchette allant de 17 à 39% des patients. De plus ce traitement expose à des effets secondaires (douleur rougeur, œdème, prurit, brûlures, syndrome pseudo grippal, myalgies, fatigues, nausées). En cas de récidive après deux cycles, il faut changer de traitement.

Le diclofénac. Certains dermatologues utilisent le diclofénac en gel à 3% en association avec de l’acide hyaluronique.

On applique cette préparation à raison de 2 applications par jour durant 2 à 3 mois. Cependant son efficacité est modérée (taux de récidive à un an de 70%).

La photothérapie dynamique (PDT). On utilise le méthyl-aminolévulinate ou l’acide 5 amino-lévulinique qui est absorbé sur les tissus cibles, et par la suite une photoactivation est effectuée. Une destruction du chromophore par lumière rouge des cellules tumorales sélective est alors obtenue. Cette technique est également utilisée pour les carcinomes in situ ou les carcinomes basocelullaires.

Au bout de 3 mois de traitement, nous obtenons entre 60 et 90% de rémission, et à 12 mois le taux de récidive est faible (17%). Les cicatrices sont de bonne qualité, et les tissus sains semblent rajeunis. Cependant, les effets secondaires sont très fréquents (70% des cas) à type de brûlure, de douleurs, d’érythème durant près de 2 semaines. De plus ce traitement est coûteux.

Les perspectives

-          Le mébutate d’ingénol. Ce produit est issu de la sève d’Euphorbia peplus. A forte concentration, il est cytotoxique en donnant un œdème mitochondrial et une dissolution des membranes cytoplasmiques. Il s’applique sur le visage à raison d’une fois par jour durant 3 jours consécutifs pour les KA du visage et du cuir chevelu. Pour le tronc et les extrémités, 2 jours suffisent. A 2 mois, nous obtenons 42% de rémission complète sur le visage et le cuir chevelu ; 34% pour le tronc et les extrémités. A 12 mois les récidives avoisinent les 55% des cas. Il existe des effets secondaires à type d’érythème, desquamation, croûtes, œdème, vésicules et pustules ; leur résolution est obtenue au bout de 2 semaines.

-          Le 5-fluorouracile et acide salicylique. La combinaison avec acide salicylique à 10%, et 5-FU à 0,5% permet du fait d’une synergie d’action (l’acide salicylique favorise la pénétration du 5-FU) de limiter la croissance cellulaire. L’application est quotidienne durant 12 semaines maximum sur une surface ne devant pas excéder 25 cm2 par traitement. Au bout de 20 semaines, nous obtenons 55% de rémission complète. Il existe des réactions cutanées fréquentes (érosions, irritation, inflammation, érythème), mais aussi des céphalées et des sécheresses oculaires.

-          Les nouvelles modalités de PDT.  Il est possible de recourir à la lumière naturelle qui est mieux tolérée par le patient. Ce traitement permet d’obtenir près de 74% de rémission complète au bout de 8 semaines de traitement.

 

D’après l’exposé d’Amici JM.  Dermatologie. CHU Saint André. Bordeaux.

Par le Dr FRANCES Pierre. Médecin généraliste. F. 66650 Banyuls sur mer.

Mots clés de l'article : Kératose actinique |

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