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Actinomycose de la paroi abdominale.

Par Dr S. Loudjedi

Actinomycose de la paroi abdominale.

Publié le Samedi 19 Avril 2014


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Actinomycose de la paroi abdominale - Chirurgie.



Résumé

L'actinomycose est une maladie suppurative subaiguë pseudo-tumorale  due à une

infection par un bacille gram positif anaérobie, l’Actinomyces, germe surtout saprophyte de la

sphère ORL et du tube digestif. Les atteintes abdominopelviennes classiques se font par

contiguïté après une infection colique ou rectale (sigmoïdite, appendicite, par exemple).

L’actinomycose pose un problème diagnostique dans la mesure ou elle se présente dans la

majorité des cas sous la forme d’une masse tumorale abdominale ou pelvienne l’intérêt

d’examens morphologiques tel que le scanner et les prélèvements bactériologiques qui facilitent la détection de la maladie.

Dans quelques cas l’exploration chirurgicale s’impose et c’est la biopsie et l’examen

anatomopatholologique extemporané qui confirme le diagnostic.

Les auteurs rapportent une observation exceptionnelle pour illustrer la présentation polymorphe et la difficulté de prise en charge  de cette maladie.

Abstract

Actinomycosis is a tumor-subacute suppurative disease caused
infection with a Gram-positive anaerobic bacillus, the Actinomyces, especially saprophyte germ of oropharyngeal and gastrointestinal tract. The abdominopelvic attacks are by contiguity after a colonic or rectal infection (diverticulitis, appendicitis).
Actinomycosis is a diagnostic problem as it occurs in most cases in the form of abdominal or pelvic tumor mass, the value of imaging studies such as CT and bacteriological samples that facilitate the detection of the disease .
In some cases surgical exploration is required and it is the biopsy and  extemporary anatomopathologic examination confirming the diagnosis.
The authors report an exceptional case to illustrate the polymorphic presentation and the difficulty of management of this disease.

 

Observation

Un jeune homme de 25 ans s’est présenté à la consultation pour une masse abdominale.

Le début de la symptomatologie semblait remontait à quelques mois marqué par l’apparition

d’une petite masse pariétale de siège péri ombilicale. Cette masse a augmenté de volume

atteignant ainsi la région épigastrique et pelvienne.

On notait l’absence d’altération de l’état général, d’amaigrissement et de troubles du transit.

La palpation de l’abdomen a révélé les caractéristiques de cette masse : dure hétérogène, à

limites flous, adhérente fortement au plan profond, fixée aux structures tissulaires adjacentes

avec une induration de la paroi en regard donnant ainsi un aspect cartonné de presque la

totalité de la paroi abdominale.

Biologiquement il existait une hyperleucocytose à 23 × 109/l, une thrombocythémie à 635 ×

109/l, une protéine C réactive (CRP) plasmatique à 171 mg/l. Le dosage du CA 125 était

normal à 24 KU/l.

L’examen tomodensitométrique a révélé la présence d’une masse pariétale

abdominopelvienne hétérogène refoulant les structures digestives avec de multiples

adhérences, sans autres anomalies au niveau des organes intra-abdominaux.

Figure 1 : Aspect tomodensitométrique.

 

Devant ce tableau fortement évocateur d’une tumeur pariétal probablement maligne une exploration chirurgicale fut décidée.

Le malade a été admis au bloc opératoire, sous anesthésie générale. L’incision a débuté au

bistouri froid ouvrant ainsi la peau et le tissu sous cutané.

Figure 2 : Aspect à l'incision de la peau.

La suite de la laparotomie a été faite au bistouri électrique mais en vain la masse pariétale

était tellement dure et invincible empêchant ainsi toute pénétration dans la cavité abdominale.

Il existait de multiples adhérences et toute reconnaissance des viscères intra abdominaux était

devenue hasardeuse. L’aspect macroscopique était d’une tumeur solide très fixée accolant les

différents éléments de la paroi abdominale.

Figure 3 : Aspect de la paroi abdominale et la cavité péritonéale.

Une biopsie a été pratiquée, la fermeture de la paroi a été faite au Vicryl 1 par des points

séparés enfin la peau a été suturé au Nylon 2/0.

Les suites opératoires ont été simples hormis une infection du site opératoire qui s’est tarie en

deux semaines. Le patient a été traité pendant 10 jours par une antibiothérapie intraveineuse

associant 12 g/ jour d’Amoxicilline et 1,5 g de métronidazole. Devant l’amélioration rapide de

l’état clinique et biologique, l’antibiothérapie a été poursuivie par voie orale, (3 g/jour

d’Amoxicilline seule), et pendant une durée de trois mois. À cinq mois de l’intervention, le

patient n’avait aucune plainte fonctionnelle, le palper abdominal étaient indolore avec des

tissus souples. La masse avait complètement disparu.

Discussion

Aucune étude ne permet une évaluation exacte de la fréquence de cette infection qui est

probablement très rare. Les infections à Actinomyces identifiées sont cependant plus souvent

cervico-faciales (65 %) qu’abdominopelviennes (20 %) ou encore thoraco-pulmonaires

 (15 %) [1-3]. La localisation pariétale reste exceptionnelle. Les actinomycoses

abdominopelviennes sont donc très rares, mais leur prévalence semble augmenter avec

l’utilisation de stérilets dans un but contraceptif. L’Actinomyces est un germe saprophyte de

l’oropharynx et du tube digestif. L’actinomycose abdominopelvienne est due le plus souvent à

Actinomyces israeli.

Cette bactérie est incapable d’infecter son hôte en l’absence de lésions des muqueuses. Mais

en cas d’effraction de celles-ci, l’actinomycose infiltre largement les tissus [1] (ce qui est

responsable de l’induration des tissus) [4].

Les Actinomyces forment des agrégats filamenteux faits de nombreux germes, dont les

extrémités sont renflées « en massue », de glycoprotéines et de phosphate de calcium qui

s’entourent d’un granulome inflammatoire, constituant ainsi des abcès qui peuvent fistuliser.

Comment faire le diagnostic d’actinomycose abdominopelvienne ?

Bien que des observations d’actinomycose abdominopelvienne soient abondamment et

régulièrement rapportées par la littérature (259 références dans la base de données de Medline

avec l’interface « Pubmed »), le diagnostic est rarement évoqué en préopératoire. La clinique

qui est non spécifique, est en outre variée dans sa présentation comme l’illustre notre cas.

La clinique trouve une masse abdominale et/ ou pelvienne, douloureuse avec un état fébrile.

Il existe souvent une altération de l’état général avec une perte de poids conséquente. Le

syndrome inflammatoire biologique est constant et marqué. Le taux de CA 125 est parfois

augmenté. L’échographie, le scanner et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)

confirment le syndrome tumoral, montrent son extension mais ne permettent pas de faire le

diagnostic d’actinomycose.

Les diagnostics différentiels sont le cancer ou les lésions abcédées abdominopelviennes.

En premier lieu sont évoqués les diagnostics de cancer (colique, ovarien, utérin ou vésical),

d’endométriose sévère, de pelvipéritonite, de maladies inflammatoires digestives notamment

la maladie de Crohn, de sigmoïdite ou d’appendicite compliquée voire de tuberculose

urogénitale ou colo-intestinale. Le risque de méconnaissance du diagnostic est de pousser le

chirurgien à des actes chirurgicaux radicaux, morbides et mutilants inappropriés. La présence

d’un stérilet ou son retrait récent, lors de la découverte d’un syndrome tumoral

abdominopelvien, doit faire évoquer une actinomycose abdominopelvienne.

Il n’existe pas de diagnostic sérologique en routine. Le diagnostic préopératoire pourrait être

bactériologique, il est cependant difficile à établir. Il est obtenu après ponction d’éventuelles

collections sous échographie ou sous scanner [5, 6].

Dans l’actinomycose abdominopelvienne ou pariétale, la démarche thérapeutique doit être la

même si la chirurgie d’exérèse des lésions abcédées n’a pas été réalisée ou a été incomplète  [7, 8].

À l’inverse si la chirurgie est satisfaisante, l’antibiothérapie peut être allégée en postopératoire

immédiat [9], tant au niveau des doses (3 grammes d’Amoxicilline) que de la durée (1 à 2 mois), sans risque excessif de rechute [10].

 

Conclusion

L’actinomycose abdominopelvienne doit être évoquée comme diagnostic différentiel des

cancers abdominopelviens, des maladies inflammatoires et infectieuses du tube digestif au

sens large, de l’endométriose, de la tuberculose uro-génitale ou colo-intestinale. La présence

d’un stérilet est un argument de présomption fort en faveur de ce diagnostic. Le diagnostic

bactériologique préopératoire est difficile à établir.

Le diagnostic est le plus souvent porté rétrospectivement par l’examen anatomopathologique.

La chirurgie est par conséquent le plus souvent nécessaire.

L’analyse histologique extemporanée des pièces opératoires limite les risques d’une chirurgie

extensive inappropriée, grevée de complication à type de plaies digestive ou urinaire. Même si

le traitement de l’actinomycose abdominopelvienne repose sur l’antibiothérapie, une chirurgie

d’exérèse raisonnable des lésions abcédées la complète avantageusement. Elle accélère la

guérison, diminue la durée et les doses de l’antibiothérapie postopératoire, minimise la

fréquence des rechutes.

 

Auteurs :

S. Loudjedi(1), L. Hamel(2) , A. Bereksi(1), N. Taouagh(1), M. Bendimered.(1), Dj. Bouazza,(1) ,M. Kherbouche.(1)

(1) Service de chirurgie générale B CHU Tlemcen.

Faculté de médecine, Université de Tlemcen. Algérie

(2) Département de biologie , Université Constantine 1

 

Références

1. Bittar I, Cohen Solal JL, Cabanis P. L’actinomycose abdominopelvienne. Ann Chir 2001;

126:494-496.

2. Huss M, Bongain A, Hofman P, Gugenheim J, Gillet JY. Un diagnostic difficile : l’abcès

actinomycosique pelvi-abdominal. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993; 22:843-847.

3. Bercovich A, Guy M, Karayiannakis AJ et al. Ureteral obstruction and reconstruction in

pelvic actinomycosis. Urology 2003; 61:224.

4. Lee IJ, Ha HK, Park CM et al. Abdominopelvic actinomycosis involving the

gastrointestinal tract: CT features. Radiology 2001; 220:76-80.

5. Lee YC, Min D, Holcomb K, Buhl A, DiMaio T, Abulafia O. Computed tomography

Guided core needle biopsy diagnosis of pelvic actinomycosis. Gynecol

Oncol 2000; 79:318-323.

6. Longchampt E, Vessieres A, Fabre M. How fine needle aspiration biopsy makes it possible

to avoid extensive surgery. A case of abdominopelvic actinomycosis. Ann Pathol 2000; 20:

145-149.

7. Nawroth F, Foth D, Schmidt T, Romer T. Differential diagnosis and non-surgical treatment

of pelvic actinomycosis. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:1024-1025.

8. Noomene F, Zouari K, Kallel W, Nasr M, Ketata M, Hamdi A. L’actinomycose

Abdominal. 3 observations. Presse Med 2003;32:698- 700.

9. Atallah D, Lizee DS, Van den Akker M, Gadonneix P, Tranbaloc P, Villet R.

Actinomycose génitale. Difficultés diagnostiques et thérapeutiques. À propos de 3 cas. Ann

Chir 1999;53:291-296.

10. Atad J, Hallak M, Sharon A, Kitzes R, Kelner Y, Abramovici H. Pelvic actinomycosis. Is

long-term antibiotic therapy necessary? J Reprod Med

1999; 44:939-944.

Mots clés de l'article : Actinomycose |

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