Santé et Médicament

Guide des consultations :: [ Guide des consultations ]

32031 lectures

Accident ischémique cérébral

Par Dr HENNI K

Accident ischémique cérébral

Publié le Samedi 22 Juin 2013


Accident ischémique cérébral  sur facebook
Accident ischémique cérébral



 

Accident ischémique cérébral

 

 

Définition de l'Accident ischémique cérébral:

Apparition brutale d'un déficit neurologique secondaire à un infarctus cérébral. On en distingue deux types selon la durée du déficit.

 

• Accident ischémique transitoire (AIT): signes neurologiques focaux transitoires (récupération totale en moins de 24 heures). Constitue une "sonnette d'alarme".

 

• Accident ischémique constitué (AIC): persistance des signes neurologiques au-delà de 24 heures

(récupération en moins de 7 jours: AIC rapidement régressif).

 

 

Organes atteints:

Système nerveux central

 

 

Génétique - facteurs héréditaires:

Le plus souvent sporadique, parfois familial (facteurs de risque transmissibles ou affection neurologique familiale)

 

 

Âge de prédilection:

Le risque augmente avec l'âge; maximum vers 70-80 ans

 

 

Sexe de prédilection:

Homme > femme (3/1)

 

 

Étiologie de l'Accident ischémique cérébral:

• Athérome carotidien (artère carotide interne) entraînant soit des embolies d'artère à artère, soit une occlusion de la carotide interne

• Maladie des petites artères perforantes en rapport avec l'hypertension artérielle (lacunes)

• Embolie à point de départ cardiaque: valvulopathie, prothèse valvulaire cardiaque, thrombus intracardiaque après un infarctus du myocarde ou une cardiomyopathie non ischémique, troubles du rythme cardiaque paroxystiques, endocardite, myxome de l'oreillette gauche

• Troubles de la coagulation: anticorps antiphospholipides, déficits en ATIII, protéine C, protéine S

• Cancers, syndromes myéloprolifératifs, gammapathies monoclonales

• Artériopathies non inflammatoires (dysplasie fibromusculaire, dissections des artères carotidiennes et vertébrales), inflammatoires (maladie de Horton, lupus...) et infectieuses (syphilis, tuberculose...)

Facteurs de risque:

• Athérome: âge, hypertension artérielle, tabac, diabète, dyslipidémie, sédentarité, stress, œstrogénothérapie...

• Cardiopathie emboligène

• Anomalies de l'hémostase favorisant les thromboses (anticorps antiphospholipides, déficit en protéine C, protéine S, antithrombine III...)

• Affection "prothrombotique" sous-jacente (cancers solides, hémopathies...)

• Antécédents familiaux

 

 

Diagnostic de l'Accident ischémique cérébral :

 

Symptomatologie:

 

Les symptômes d'un AIT ou d'un AIC sont strictement comparables. Seule la durée des signes neurologiques les différencie. Les symptômes dépendent du siège (territoire artériel de la lésion).

• Dans le territoire carotidien (hémisphères sauf lobes occipitaux): hémiplégie, hémianesthésie, négligence, aphasie, hémianopsie latérale homyme; plus rarement, céphalées, crises convulsives, troubles mnésiques, confusion

• Dans le territoire vertébrobasilaire (cervelet ou tronc cérébral, lobes occipitaux): diplopie, vertige rotatoire, troubles de l'équilibre, paralysie faciale périphérique, syndrome de

Claude Bernard-Horner, troubles de déglutition, dysarthrie. Les infarctus cérébelleux sont rapidement très œdémateux: évoquer immédiatement ce diagnostic devant des troubles de l'équilibre d'apparition brutale associés à des céphalées, des nausées et des vomissements

 

 

Diagnostic différentiel de l'Accident ischémique cérébral :

 

Pour les AIT: déficits neurologiques transitoires d'autres causes

- Crise d'épilepsie (partielle)

- Malformation artérioveineuse, cavernome

- Hypoglycémie

- Migraine avec aura (ophtalmique, sensitive, hémiplégique)

 

Pour les AIC

- Accident hémorragique

- Processus expansif intracrânien d'apparition rapide (métastase, abcès)

- Thrombophlébite cérébrale

 

 

Examens de laboratoire:

Examens totalement aspécifiques, dépendent de l'étiologie de l'accident ischémique cérébral.

 

Médicaments interférant avec les résultats:

Sans objet

 

États pathologiques interférant avec les résultats:

Sans objet

 

Anatomie pathologique:

Sans objet

 

 

Examens diagnostiques spécifiques: 

 

• Électroencéphalogramme (EEG) si suspicion de crise comitiale

• Bilan étiologique de l'accident ischémique cérébral (AIT ou AIC)

- Échodoppler cervical et transcrânien

 

- Recherche d'une cardiopathie emboligène:

ECG, échographie cardiaque (transthoracique et transœsophagienne), Holter ECG

- Bilan d'hémostase complet, comprenant les anticorps antiphospholipides

- Recherche d'une maladie auto-immune et/ou vascularite (type lupus, Horton, Behçet...)

 

Imagerie:

 

• Scanner cérébral: réalisé en urgence, sans injection de produit de contraste: élimine une hémorragie (absence d'hyperdensité spontanée). Le plus souvent normal après un AIT; peut montrer une hypodensité dans le territoire artériel correspondant (notamment en cas d'AIC)

• IRM cérébrale: non réalisée en urgence (le scanner suffit). Montre un infarctus dans le territoire artériel correspondant. Peut être normale en cas d'AIT. Utile pour rechercher une malformation artérioveineuse, un cavernome. Peut-être couplée à l'angio-IRM (ARM), qui permet une bonne visualisation des vaisseaux intracrâniens de façon atraumatique (technique actuellement en cours de validation)

• Artériographie cérébrale: faite dans le cadre du bilan étiologique (notamment pour faire le bilan d'une sténose athéromateuse ou une dissection des artères cervico-encéphaliques, un aspect de vascularite...)

 

 

Démarche diagnostique:

 

• Un bon interrogatoire permet d'affirmer le diagnostic d'AIT dans la très grande majorité des cas. Vérifier la glycémie et l'EEG en cas de doute. Le diagnostic d'AIC est plus facile (l'imagerie cérébrale confirme habituellement le diagnostic d'infarctus cérébral).

• Il est impératif de vérifier l'absence d'hémorragie par un scanner cérébral en urgence.

• Chez l'adulte de plus de 50 ans, l'athérome est responsable dans environ 70% des cas, puis les cardiopathies emboligènes dans environ 20% des cas; les autres causes (dissections artérielles, troubles de l'hémostase, vascularites, affections familiales...) sont plus rares. Elles doivent être d'autant plus recherchées que le sujet est jeune et que le premier bilan étiologique est négatif.

 

 

 

Traitement de l'Accident ischémique cérébral :

 

 

Structure adaptée aux soins:

 

Hospitalisation ou prise en charge en ambulatoire à la phase aiguë selon le terrain (bilan devant être fait en urgence)

 

 

Mesures générales:

 

• Recherche et traitement des facteurs de risque vasculaires

• Vérifier la pression artérielle à la phase aiguë: ne pas la faire baisser brutalement +++ (risque d'agravation de l'ischémie cérébrale avec survenue d'un accident ischémique hémodynamique)

• Traitement par anticoagulants à dose efficace ou par anti-agrégants plaquettaires selon le terrain et l'étiologie la plus vraisemblable

• Traitement de la cause: en cas de sténose carotidienne, intervention chirurgicale (endartériectomie) recommandée si sténose > 70% (en association avec les antiagrégants plaquettaires); traitement médical seul si sténose < 30%. Entre 30 et 70%, décision en milieu spécialisé en fonction du terrain et de la symptomatologie

 

 

Restriction d'activité:

 

Durant le bilan (tant que l'étiologie n'est pas déterminée), fonction de l'importance du déficit persistant. Décubitus strict en cas de mauvaise tolérance hémodynamique

 

Régime:

 

Adapté aux éventuels problèmes médicaux sous-jacents

 

 

Médicaments

 

Produits de référence:

 

Antiagrégants plaquettaires: aspirine (250 ou 300 mg/j) ou ticlopidine (250 à 500 mg/j)

 

Contre-indications:

 

• Aspirine: allergie à l'aspirine, antécédents de gastrite ou ulcère gastrique et duodénal

• Ticlopidine: troubles hématologiques, syndromes hémorragiques, insuffisance hépatique sévère, allergie au produit

Précautions d'emploi:

• Se référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialité

• Rechercher des saignements par l'interrogatoire

• Vérifier l'absence de contre-indications (interrogatoire) avant de prescrire l'aspirine; surveiller l'apparition de douleurs d'allure ulcéreuse. Avec le stérilet, risque d'échec de la contraception à forte dose

• Pour la ticlopidine, vérifier la numération formule sanguine avant de débuter le traitement, puis toutes les semaines pendant 6 semaines, puis tous les mois durant le traitement.

En cas de leucopénie, l'arrêter immédiatement. Arrêter une semaine avant une intervention chirurgicale (sauf si effet antiagrégant plaquettaire recherché)

Interactions médicamenteuses:

Potentialisation des antivitamines K.

• Aspirine: association contre-indiquée avec les antivitamines K à forte dose, le méthotrexate, déconseillée avec les AINS, l'héparine, la ticlopidine, la benzbromarone, le probénécide, la sulfinpyrazone, à surveiller avec les anti-acides, les diurétiques, les corticoïdes, les sulfamides hypoglycémiants, les thrombolytiques, l'interféron alpha

• Ticlopidine: association contre-indiquée avec les AINS, les salicylés, les antivitamines K, l'héparine, à surveiller avec la théophilline et ses dérivés (augmentation des taux plasmatiques de ces derniers) et la sulfinpyrazone

Autres médicaments utilisables:

• Le dipyridamole n'a pas prouvé son efficacité dans la prévention des accidents ischémiques cérébraux.

• Selon l'étiologie de l'AIT, il peut être nécessaire de donner des anticoagulants à dose efficace à la place des antiagrégants plaquettaires (par exemple dissections cervicales, cardiopathies emboligènes, certains troubles de l'hémostase...).

 

 

Surveillance

 

Modalités de surveillance:

 

Suivi régulier la première année (risque de récidive et/ou d'accident ischémique constitué autour de 15% la première année)

Mesures hygiéno-diététiques (et préventives):

• Traitement des facteurs de risque vasculaire...

• Traitement de l'étiologie de l'AIT et/ou de l'AIC

• Prévention secondaire par un traitement médical adapté (antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants selon l'étiologie)

 

 

Complications:

 

• Récidive

• Accident ischémique constitué

• Crise comitiale

• Liées au terrain (décompensation d'une affection sous-jacente)

• Cutanées: escarres

• Rétractions tendineuses

• Absence de récupération d'un déficit moteur

• Algodystrophie

• Syndrome dépressif

• Séquelles neuropsychologiques (langage...)

 

 

Évolution et pronostic:

 

Environ 15% de risque de récidive et/ou d'accident ischémique constitué durant la première année. Risque augmenté en cas de facteurs de risque vasculaires non traités et de sténose carotidienne > 70% non opérée

 

 

 

Divers

 

Pathologies associées:

 

• Toutes les affections pouvant être la cause d'un accident ischémique cérébral (facteurs de risque vasculaires, athérome, cardiopathies emboligènes, troubles de l'hémostase, cancers, affections hématologiques, dysglobulinémies, maladies autoimmunes, vascularites...)

• La première cause de décès dans les 5 ans suivant un AIT ou un AIC est cardiaque.

Facteurs liés à l'âge:

• Enfant: exceptionnel. Rechercher avant tout les maladies métaboliques et les cardiopathies congénitales

• Sujet âgé: fréquent. Athérome +++

• Autres: les causes réputées exceptionnelles sont d'autant plus fréquentes que les sujets sont jeunes.

 

 

Grossesse:

 

Rechercher avant tout les troubles de l'hémostase et les thrombophlébites cérébrales

 

Consulter aussi:

Accident vasculaire cérébral

 

Abréviations:

AVC: accident vasculaire cérébral

• AIT: accident ischémique transitoire

 

Notes diverses:

L'accident vasculaire cérébral invalidant est classé dans les maladies longues et coûteuses (affections de longue durée)

Mots clés de l'article : |

Dans la rubrique Guide des consultations

Ampullome vatérien

Ampullome vatérien

Acidocétose diabétique

Acidocétose diabétique
Les avis des lecteurs

Votre réaction sur le sujet


Votre Pseudo


Votre mail


Message

* Les messages postés sont soumit a des conditions



Recevez chaque semaine sur votre boite de reception les dernieres actualités médicales.
Agenda Scientifique
Dossier
>Basique
Jeudi 01 Nov. 2018
Maladie et syndrome
A B C D E F G H I J K L M
N O P Q R S T U V W X Y Z