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Abcès Cérébral

Par Dr Brahim Djoudi

Abcès Cérébral

Publié le Lundi 11 Févr. 2013


Abcès Cérébral  sur facebook
Diagnostic,Traitement,Médicaments,Surveillance,Divers



 

 

  • Définition:

 

Processus expansif intracrânien consistant en des collections suppurées localisées.
Elles sont le plus souvent secondaires à un foyer infectieux extracrânien. Elles évoluent rapidement (en quelques jours à quelques semaines).


⇒Les abcès sont des suppurations intraparenchymateuses.

⇒Les empyèmes sont des suppurations extraparenchymateuses, sous la dure-mère au contact du parenchyme.

⇒Les abcès épiduraux (rares) sont des suppurations extraparenchymateuses entre l'os et la dure-mère. Ces trois entités peuvent s'associer; elles ont en général les mêmes causes, sont dues aux mêmes germes et se traitent sensiblement de la même manière.

 

  • Organes atteints:

 

 

⇒Système nerveux central

 

  • Génétique - facteurs héréditaires:

 

 

⇒Sans objet

 

  • Âge de prédilection:

 

 

⇒Aucun

 

  • Sexe de prédilection:

 

 

⇒Homme = femme

 

  • Étiologie:

 

 

⇒Abcès cérébraux intraparenchymateux :

 

  1. Par contiguïté avec un foyer local de suppuration ou après traumatisme local: (mécanisme le plus fréquent: 30-60% des abcès cérébraux). Chercher dans les abcès par contiguïté, une ostéite ou une thrombophlébite cérébrale en regard. · sinusite frontale, ethmoïdale, sphénoïdale · otite chronique avec mastoïdite · infections bucco-dentaires
  2. Par embols septiques provenant d'un foyer à distance (abcès métastatiques) · cardiopathies congénitales avec shunt droit-gauche (tétralogie de Fallot, transposition des gros vaisseaux) · fistules artérioveineuses pulmonaires (notamment maladie de Rendu-Osler) · endocardites gauches ou droites · au cours des infections profondes ou de longue durée (abcès abdominaux, pelviens, pulmonaires, dilatation des bronches, empyèmes pleuraux... (abcès souvent multiples, se distribuant dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne)
  3. Dans 10 à 25% des cas, aucune étiologie n'est retrouvée.

 

⇒ Empyèmes sous-duraux :

 

  1. Par contiguïté le plus souvent · sinusite frontale ou ethmoïdale · post-traumatique · post-neurochirurgical · surinfection d'un hématome sous-dural préexistant
  2. Par embols septiques métastatiques exceptionnellement

 

 

⇒ Abcès épiduraux. Surtout post-opératoires, fréquemment associés à une ostéite en regard, ainsi qu'à un abcès cérébral et à un empyème

⇒ Microbiologie: les germes dépendent de l'étiologie de l'infection. Le pus est le plus souvent monomicrobien. Tous les pyogènes peuvent être en cause, mais le streptocoque, le staphylocoque, les bacilles à Gram négatif et les anaérobies sont les plus classiques :

 

  1. Abcès par contiguïté, empyèmes · surtout streptocoques (S. milleri et Peptostreptococcus: anaérobies stricts) · bacilles à Gram négatif anaérobies (Fusobacterium, Bacteroides) · bacilles à Gram positif anaérobies (Clostridii, P. acnes) · staphylocoques anaérobies de type Peptococcus
  2. Abcès secondaires à une otite: surtout Bacteroides fragilis et bacilles à Gram négatif aérobies type Proteus
  3. Abcès épiduraux: surtout staphylocoques
  4. Abcès cérébraux post-opératoires ou post-traumatiques:
  5. Staphylococcus aureus ou epidermidis
  6. Abcès cérébraux métastatiques: selon le site initial de l'infection · entérobactéries, staphylocoques, Hæmophilus · endocardites: streptocoques (viridans) et staphylocoques
  7. De plus, toujours évoquer · la tuberculose (tuberculomes) · la toxoplasmose (sujet immunodéprimé, notamment infecté par le VIH) · les abcès mycosiques (aspergillomes, mucormycose, cryptococcose...) · les abcès parasitaires (nocardiose, cysticercose...) qui donnent des abcès très souvent multiples

 

 

  • Facteurs de risque:

 

 

⇒Immunodépression (notamment infection par le VIH)

⇒ Infection de voisinage (sinusite, otite...)

⇒Cardiopathie congénitale avec shunt droit-gauche

⇒Endocardite infectieuse

⇒Maladie de Rendu-Osler

⇒Infection profonde, chronique à distance

⇒Traumatisme crânien

⇒Hématome sous-dural

⇒Intervention neurochirurgicale



Diagnostic :

 

  • Symptomatologie:

 

 

⇒Processus expansif intracrânien d'évolution subaiguë :

 

  1. HIC prédominante (céphalées, nausées, vomissements, œdème papillaire)
  2. Troubles de la vigilance allant jusqu'au coma dans 50% des cas
  3. Crises comitiales dans 30% des cas
  4. Signes de localisation dans 50% des cas (dépendent du siège du ou des abcès)

 

 

 

 

 

⇒Syndrome infectieux modéré, sauf en cas d'empyème ou d'abcès épiduraux où il est sévère

⇒Porte d'entrée infectieuse (infection ORL, signes d'endocardite...)

⇒Syndrome méningé dans les empyèmes et abcès épiduraux

⇒ Les empyèmes ont la présentation clinique la plus spectaculaire et la plus alarmante.

 

  • Diagnostic différentiel:

 

 

⇒ Les autres processus expansifs intracrâniens :

 

  1. Tumeurs bénignes et malignes (il est souvent très difficile de diagnostiquer un abcès au sein d'une cavité post-opératoire d'une tumeur cérébrale)
  2. Hématomes intracérébraux et sous-duraux

 

 

⇒ Encéphalites

 

  • Examens de laboratoire:

 

 

⇒NFS (hyperleucocytose importante), VS

⇒Sérologie VIH, hémocultures répétées, examen ORL avec prélèvements bactériologiques locaux à effectuer avant tout traitement antibiotique

 

  • Médicaments interférant avec les résultats:

 

 

⇒Tout traitement antibiotique débuté avant les prélèvements bactériologiques peut négativer les résultats.

 

  • États pathologiques interférant avec les résultats:

 

 

⇒Sans objet

 

  • Anatomie pathologique:

 

 

⇒Encéphalite présuppurative (zone de nécrose tissulaire entourée d'œdème et d'une réaction inflammatoire)

⇒ Collection de l'abcès: cavité encapsulée, renfermant du pus bordée de trois couches (cellules inflammatoires, coque gliale et fibroblastique, gliose périfocale) entourée d'un œdème important

 

  • Examens diagnostiques spécifiques:

 

 

⇒Ponction chirurgicale (par un simple trou de trépan pour les empyèmes et abcès sous-périostés, stéréotaxique pour les abcès profonds). Permet une étude anatomopathologique, bactériologique, mycosique et parasitaire du prélèvement.

⇒L'ensemencement sur milieu de Lowenstein est systématique à la recherche d'une tuberculose.

 

  • Imagerie:

 

 

⇒Scanner cérébral sans et après injection de produit de contraste: image arrondie, hypodense, prenant le contraste en couronne, avec effet de masse et hypodensité périlésionnelle (œdème)

⇒IRM, plus sensible à un stade précoce (avant la collection), pour les abcès de la fosse postérieure et pour rechercher des abcès multiples

⇒ Au cours des empyèmes et abcès épiduraux, le scanner montre une masse hypodense corticale ou le long de la faux du cerveau, prenant plus ou moins le contraste en périphérie. Cet examen peut-être normal et seule l'IRM permet alors le diagnostic. Les clichés en fenêtre osseuse (scanner) recherchent une ostéite en regard.

⇒ Scanner des sinus et oreilles et panoramique dentaire à la recherche d'une porte d'entrée

 

  • Démarche diagnostique:

 

 

⇒ Le scanner cérébral est systématique devant toute suspicion de processus intracrânien.

La fièvre et le contexte clinique font suspecter un abcès.
⇒Ce diagnostic est évoqué sur le scanner cérébral qui montre des images très évocatrices et est utilement complété par une IRM.

⇒La sérologie VIH est systématique quel que soit l'âge. Il est impératif de rechercher et traiter la porte d'entrée (endocardite, foyer ORL...).

 


Traitement :

 

  • Structure adaptée aux soins:

 

 

⇒Hospitalisation, voire réanimation à la phase aiguë

 

  • Mesures générales:

 

 

⇒ Traitement médicochirurgical

⇒ Si abcès unique, accessible, volumineux, avec effet de masse majeur, ou dans la fosse postérieure, ou après un mois de traitement médical bien conduit mais non efficace, un drainage est indiqué (ponction-aspiration stéréotaxique plus qu'excision chirurgicale).

Sinon, le traitement médical seul est indiqué.
⇒Les empyèmes et abcès épiduraux sont toujours évacués (ponction-aspiration ou craniotomie).

⇒Dans tous les cas, traitement médical :

 

  1. Si troubles de la vigilance/coma, hospitalisation en réanimation
  2. Antibiothérapie adaptée (germe, terrain, porte d'entrée), diffusant bien dans le parenchyme cérébral
  3. Traitement anticonvulsivant systématique
  4. Traitement anti-œdémateux si besoin à la phase aiguë
  5. Prévention des complications de décubitus (escarres, complications thrombo-emboliques)

 

 

 

 

  • Restriction d'activité:

 

 

 

⇒Repos à la phase aiguë

⇒Rééducation dès que possible

 

  • Régime:

 

 

⇒Adapté aux besoins

⇒Hypercalorique et hyperprotidique pour lutter contre les escarres

 


Médicaments :

 

  • Produits de référence:

 

 

⇒Antibiotiques à forte dose, ayant une bonne pénétration dans le parenchyme cérébral et adaptés au germe en cause: phénicolés, métronidazole, pénicilline, quinolone, clindamycine, cotrimoxazole, acide fusidique.

⇒Prescrits par voie parentérale pendant 10-15 jours, puis par voie orale pendant 3 à 6 mois. Éventuels antituberculeux ou antifongiques

 

  • Contre-indications:

 

 

Se référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialité

 

  • Précautions d'emploi:

 

 

⇒Se référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialité

 

  • Interactions médicamenteuses:

 

 

⇒Se référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialité

 

  • Autres médicaments utilisables:

 

 

⇒Médicaments du traitement symptomatique

 


Surveillance :

 

  • Modalités de la surveillance:

 

 

⇒En milieu hospitalier pendant les 6 premiers mois.

⇒Clinique (signes neurologiques et syndrome infectieux) et par scanners cérébraux répétés afin de juger de l'évolution des lésions. Vérifier l'efficacité du traitement de la porte d'entrée

 

  • Mesures hygiéno-diététiques:

 

 

⇒Traitement de la porte d'entrée et de tout foyer infectieux ORL/stomatologique ou autre

 

  • Complications:

 

 

⇒Hypertension intracrânienne sévère avec blocage des voies d'écoulement du LCR, troubles de la vigilance, coma, engagement et décès

⇒Déficits neurologiques séquellaires

⇒Crises comitiales

⇒Récidives (persistance de la porte d'entrée)

⇒Complications du traitement (chirurgicales et du traitement antibiotique)

 

  • Évolution et pronostic:

 

 

⇒Survie > 85% sous réserve d'un diagnostic précoce et d'un traitement adapté

 

 

Divers :

 

  • Pathologies associées:

 

 

⇒Cardiopathies congénitales

⇒Maladie de Rendu-Osler

⇒Infection par le VIH

⇒Otites et sinusites chroniques

 

  • Facteurs liés à l'âge:

 

 

⇒Enfant: un tiers des abcès surviennent chez l'enfant. Ils sont néanmoins exceptionnels avant l'âge de 1 an. Rechercher dans ces cas une cardiopathie congénitale à l'origine d'un shunt droit-gauche

⇒ Sujet âgé: sans objet

⇒Autres: sans objet

 

  • Grossesse:

 

 

⇒Sans objet

 

  • Abréviation:

 

 

⇒HIC: hypertension intracrânienne

 

 

Auteur:
D. Levinson
Traduction - adaptation:
V. Biousse  

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